原发性中枢神经系统血管炎1例临床报告

柯绍发，马传花，王 凤，甘梅富

原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)是发病原因不清、临床表现复杂的非特异性疾病，曾被称为孤立性中枢神经系统血管炎、肉芽肿性血管炎等。平均发病年龄在40多岁(3～74岁)，男女均可累及，男性略多。主要起病方式为急性，但也有亚急性起病。约半数以上的人有头痛、精神症状等脑部弥漫性损害。一般没有发热和累及全身脏器损害的表现。临床表现和实验室检查无特异性，因此容易造成误诊和漏诊。PACNS诊断的金标准为脑活检，早诊断和早治疗对该疾病非常关键。本院收治并随访了一例经临床和病理检查证实的原发性中枢神经系统血管炎患者，现报告如下。

1 临床资料

患者，女性，56岁，既往体健。初次就诊因“反应迟钝伴记忆力减退2 w”来院，表现为进行性反应迟钝、近记忆力减退，伴有头痛。入院查体：神志清，记忆力、计算力减退，余无明显阳性神经系统定位体征。头部CT(见图1A)检查提示右侧额叶片状稍低密度影。主动脉弓上血管CTA(见图1B)：右侧大脑中动脉分支及右侧大脑前动脉细小，左侧锁骨下动脉斑块形成伴相应管腔中度狭窄，两侧椎动脉不对称，右侧相对细小。头部MRI(见图1C)提示右侧大脑半球白质区片状异常信号，中线结构局部稍左偏。头部磁共振增强(见图1D)提示右侧大脑半球白质区片状异常信号，不规则强化。血常规、生化、抗核抗体、免疫系列无明确阳性提示。腰穿脑脊液检查未见异常。疾病诊断不明确，动员行脑活检术，病理结果(见图2)提示“脑内变性增生脑组织，切片内可见多灶软化灶伴炎性细胞(以泡沫吞噬细胞为主)，血管壁周围淋巴细胞呈套状浸润”。

入院后，病情进行性加重，出现行走不稳、头痛、恶心、视物模糊等症状，右眼外展受限，左上下肢肌力Ⅳ级，左侧肢体腱反射活跃。予以甲强龙针每日500 mg共5 d冲击治疗，后逐渐减量，及护胃对症等治疗，期间患者出现类固醇糖尿病，予降糖治疗。患者症状明显改善。复查头部MR(见图3A)提示右侧额叶术后改变，右额叶脑软化灶，右顶叶片状异常信号，病灶范围较前明显缩小。出院后继续口服甲强龙片及硫唑嘌呤片巩固治疗。

第二次住院是因“反复肢体抽搐、意识不清16 h”入院，查体除记忆力、计算力减退外未见明确阳性定位体征，考虑“症状性癫痫”，予以丙戊酸钠抗癫痫，继续甲强龙片、硫唑嘌呤片抑制免疫及其他对症支持治疗。经治疗患者病情好转，未再发癫痫。再次复查头部MR(见图3B)提示病灶未增大。

2 讨 论

PACNS是一种病因不明的局限于中枢神经系统的炎症性疾病，以累及脑实质的中小血管和软脑膜微血管管壁为主，动静脉均可受累，病变主要在脑，故曾被称为原发性脑血管炎[1]。目前病因及发病机制不明。脑皮质、皮质下和深部白质均可累及，因病灶部位、性质及累及血管大小不同，临床症状、体征和辅助检查具有很高的可变性[2]。临床主要表现为头痛、局灶性神经功能缺失和弥漫性脑损害三大症状，个别患者可出现精神症状[3]。

脑组织活检是诊断PACNS的金标准，敏感性达53%～80%[4]，主要病理表现为皮质和软脑膜血管透壁性炎性细胞浸润，见肉芽肿、淋巴细胞或急性坏死。由于脑组织活检有一定风险且受患者较难接受所限而不能作为普查方法。建议在高度怀疑PACNS时加强动员，争取早期完成脑活检术。约一半PACNS患者头部CT可发现异常低密度灶；近全部患者可见磁共振异常，表现为单或双侧的长T1、长T2信号及FLAIR高信号，多累及皮质、皮质下白质或深部灰质；PACNS病灶的特点是多发、形态多样、新老不一且不符合脑内血管分布的点片状或脑回样梗死[5]，部分脑白质可呈现类脱髓鞘样，少见线粒体脑病或脑炎样病损，另有部分患者表现为伴水肿的占位样病灶[6，7]。增强磁共振扫描可见局灶性皮质带状强化；皮质下不规则条纹状强化；弥漫性脑实质血管强化等。也有表现为片状、不规则及脑回样强化；还有患者MR增强干脆一点没有强化；硬脑膜、软脑脊膜的强化个体差异大，但若存在强化则支持PACNS诊断；DSA缺乏特异性，且异常率低[8]。我们临床常见的MRA对PACNS诊断的特异性和敏感性也低。本例患者存在头痛、左侧肢体肌力差和认知功能检查，符号PACNS三大症状，头部CT发现右侧额叶片状稍低密度影。头部MRI发现右侧大脑半球白质区片状异常信号，头部磁共振增强有不规则强化，因此，早期动员完成了脑活检术。

A：头部CT：右侧额叶片状稍低密度影。 B：主动脉弓上血管CTA：右侧大脑中动脉分支及右侧大脑前动脉细小，左侧锁骨下动脉斑块形成伴相应管腔中度狭窄；两侧椎动脉不对称，右侧相对细小。C：头部MR右侧大脑半球白质区片状异常信号，表现为长T1、长T2信号及FLAIR高信号，DWI偏高信号，中线结构局部稍左偏。D：头部磁共振增强检查右侧大脑半球白质区片状异常信号，皮质下存在不规则条纹状强化，脑实质血管点片状、不规则强化；脑膜可见强化

图1 治疗前影像学检查

镜下：脑组织间可见多灶软化灶，泡沫细胞聚集，少量淋巴细胞浸润，小血管增生，血管壁周围淋巴细胞呈套状浸润，部分血管壁可见淀粉样变。A：脑组织间可见多灶软化灶，泡沫细胞聚集，少量淋巴细胞浸润。B：脑组织间可见多灶软化灶，泡沫细胞聚集，附近胶质细胞瘤样增生；C：血管壁周围淋巴细胞呈套状浸润。D：特殊染色：网染(未见增多)。所有图片均10×10倍

图2 病理学检查

A：头部MR右侧额叶术后改变，右额叶脑软化灶。右顶叶片状异常信号，长T1、长T2信号及FLAIR高信号。病灶范围较前明显缩小。B：头部MR右侧额叶术后改变，右额叶脑软化灶。右顶叶片状异常信号，长T1、长T2信号及FLAIR高信号。病灶范围同前相仿

图3 治疗后头部MR复查

关于PACNS诊断，Moore[9]建议采取以下标准：(1)头痛及多灶性神经功能缺失症状持续时间至少6 m；(2)脑血管造影结果提示多个脑区域的节段性动脉狭窄；(3)排除全身性炎症和感染；(4)经软脑膜和脑实质病理活检证实为血管炎，除外动脉粥样硬化、肿瘤和感染。因脑组织活检有创而不易被国内的患者接受，因此国内的专家讨论了以临床及影像为主，不受病理检查的限制，可提高PACNS的临床检出率的专家共识[4]，具体如下：(1)有仅限于中枢神经系统的脑损害症状体征；(2)脑脊液检查无异常或仅有轻度非特异性异常；(3)符合上述血管炎性改变的MRI病灶特点及血管成像学特点；(4)对免疫抑制剂治疗较敏感；(5)经持续3～6 m的病程随访，除可有复发病变外，未发现其他相关性血管炎改变的疾病，可排除系统性、感染性血管炎；(6)经病理检查有符合PACNS的证据。符合上述(1)～(4)及(6)条者为确诊；符合(1)～(5)条为临床确诊；符合(1)～(4)条为可能。根据上述诊断标准，本患者为确诊的PACNS病例，起病及疾病的发展及诊疗过程具有很好的特征性。

目前推荐的治疗方案首选糖皮质激素联合免疫抑制剂[10]。病情危重的患者建议甲泼尼龙针冲击治疗3～7 d，然后改口服泼尼松片，4 w左右逐渐减量，并联合环磷酰胺或硫唑嘌呤口服治疗。病情较轻的患者建议先口服糖皮质激素片，观察激素疗效，必要时联用免疫抑制剂。若出现糖皮质激素和免疫抑制剂治疗不耐受或不敏感，则考虑加用吗替麦考酚酯。本例患者糖皮质激素治疗效果较好，后减量口服并联合硫唑嘌呤治疗巩固疗效，目前随访2 y余未见明显进展。

综上所述，PACNS是一种少见的仅累及中枢神经系统的疾病，临床表现多样，辅助检查均缺乏特异性改变，病变脑实质或病变脑膜组织活检是诊断“金标准”，结合专家共识，及时动员患者进行脑活检术以期早期明确诊断，并给予合适的糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗可使PACNS患者有良好获益。