85例抗菌药物致药源性肾损伤分析Δ

史 伟，杨志玲，朱慧果

(1.湖南省人民医院药学二部，湖南 长沙 410007； 2.湖南省人民医院老年医学研究所，湖南 长沙 410007)

使用抗菌药物是防治患者受到病原菌感染的常用临床手段，但是许多抗菌药物具有潜在肾毒性，其损害作用随剂量增大、疗程延长而加重，尤其是在耐药菌株日益增多、院内细菌感染发病率升高情况下，不合理用药、大剂量联合用药及滥用药物时尤为突出[1-3]。临床药师对患者实施药学监护的主旨在于为患者提供最直接的与药物有关的监护，以改善患者的生活质量，提高患者用药安全性[4-5]。本研究对湖南省人民医院(以下简称“我院”)抗菌药物致药源性肾损伤情况及其转归进行回顾性分析，以期为临床合理用药和临床药师实施药学监护提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016—2018年我院85例使用抗菌药物出现药源性肾损伤的住院患者的完整病历资料。纳入标准：发病前有使用相关抗菌药物，并在应用过程中出现少尿、无尿症状，或血肌酐、尿素氮、尿蛋白、尿中红细胞及白细胞等生化指标异常，停药后改善或恢复正常；根据药品不良反应/事件因果关系评价标准，评定为“肯定”“很可能”及“可能”。排除标准：有可导致肾损伤的系统性疾病史者；肾脏病史或泌尿结石史者；既往有出血性疾病、外伤及剧烈运动史者；联合应用其他明显可致肾损伤的药物者。

1.2 方法

将收集的病历资料从患者年龄和性别、血肌酐和尿素氮水平、药源性肾损伤的临床症状、引发药源性肾损伤的抗菌药物类别以及药源性肾损伤的转归等方面进行统计分析。

2 结果

2.1 出现药源性肾损伤患者的基本情况

85例药源性肾损伤患者中，男性患者53例(占62.35%)，女性患者32例(37.65%)，男女比例为1.7∶1；年龄4～88岁，平均(45.9±18.7)岁。不同年龄段出现药源性肾损伤患者的性别分布见表1；不同年龄段出现药源性肾损伤患者的血肌酐、血尿素氮水平见表2。所有患者的肾损伤症状出现时间均为用药后6～120 h，平均出现时间(40.7±8.4) h。

表1 不同年龄段出现药源性肾损伤患者的性别分布Tab 1 Distribution of genders in different age groups of patients with drug-induced renal injury

表2 不同年龄段出现药源性肾损伤患者的血肌酐、血尿素氮水平Tab 2 Serum creatinine and blood urea nitrogen levels in different age groups of patients with drug-induced renal

2.2 患者的科室分布及药源性肾损伤的临床症状

85例药源性肾损伤患者中，来自呼吸内科的住院患者最多(34例，占40.00%)，其次为消化内科(18例，占21.18%)和泌尿外科(7例，占8.24%)，上述3个科室合计59例(占69.41%)；另外，来自心血管内科6例，普外科及骨科6例，皮肤科5例，儿科4例，肿瘤科5例。85例患者中，进行尿液检查的患者共45例(63频次)；临床症状方面，主要表现为血尿(26例)、蛋白尿(13例)及尿量变少(6例)，严重者发生急性肾衰竭(6例)，另外，出现尿白细胞、粉红色絮状尿、无尿及尿失禁等症状者共18例，皮疹、恶心及呕吐等其他临床表现者16例。

2.3 引发肾损伤的抗菌药物情况

85例药源性肾损伤患者中，致肾损伤病例数排序居前4位的抗菌药物类别分别为氨基糖苷类(24例，占28.24%)、氟喹诺酮类(18例，占21.18%)、β-内酰胺类(15例，占17.65%)和糖肽类(8例，占9.41%)；给药途径方面，静脉滴注给药77例(占90.59%)，口服给药7例(占8.24%)，肌内注射给药1例(占1.77%)，见表3。

2.4 药源性肾损伤的转归情况

85例药源性肾损伤患者中，采取停药者55例，给予改善肾功能辅助药物者30例(68频次)；治愈42例(占49.41%)，好转35例(占41.18%)，持续6例(占7.06%)，有后遗症2例(占2.35%)。

表3 引发肾损伤的抗菌药物类别、药品、给药途径及剂量Tab 3 Classification, drugs, administration route and dosage of antibiotics causing renal injury

3 讨论

肾脏在人体内药物代谢中起着重要作用，是排除代谢产物及毒物的重要器官[6]。当抗菌药物大剂量使用或增加给药次数且长期使用后，在肾脏组织内蓄积成一定的浓度，就会引起不良反应或显著增加毒性反应的发生概率，主要表现为尿液异常、血肌酐和血尿素氮等指标水平升高等。尤其是肾功能日益衰减或自身具有不良生活习惯的中老年人，可能合并多种复杂疾病，需要联合应用多种具有潜在肾损伤作用的药物。药学监护可起到至关重要的作用，可以使药师与医护人员紧密联系，安全、高效、经济地使用药物，提高用药安全性。

根据本研究的数据分析结果可知，临床应用具有肾毒性的抗菌药物时，需重点关注以下几点：(1)应用群体。与其他报道相似[7]，特别容易发生药源性肾损伤的患者多为男性和中老年人群，这可能与其生理功能和免疫功能、适应能力衰退或疾病有关，医药工作者应对该部分患者给予重点关注。(2)给药方式及间隔时间。静脉给药途径易引起较多的不良反应，应严格按照患者感染程度依次选择口服、肌内注射和静脉滴注给药方式。郭东杰等[8]研究结果显示，氨基糖苷类抗菌药物在正常情况下1日3次给药也不会有明显蓄积，但在肾功能不全时，其半衰期延长至40 h，1日1次给药也可以引起药物在肾脏内的蓄积。因此，在应用该类药物时，要遵循《抗菌药物临床应用基本原则》，注意个体化用药，必要时进行治疗药物监测，给予患者最大的安全保障[9]。(3)用药选择及症状观察。虽然目前应用的抗菌药物所致肾损伤大多是可逆的，即停药后症状消失，但在用药时一定要密切观察患者的使用情况，做好不良反应防治工作。特别是临床应用较多的氨基糖苷类、氟喹诺酮类和β-内酰胺类等抗菌药物，以及四环素类抗菌药物、抗结核杆菌药利福平和抗真菌药两性霉素B等，在临床应用中需引起注意[10]。氨基糖苷类抗菌药物致肾损伤的症状主要表现为非少尿型急性肾衰竭、肾小管功能损害综合征等[11]。氟喹诺酮类抗菌药物可析出结晶，导致阻塞性肾损伤，主要有急性间质性肾炎、急性肾小管坏死2种类型[12]。文献报道，345例β-内酰胺类抗菌药物所致肾损伤中，有93.04%涉及头孢菌素类抗菌药物，且其肾毒性与用药剂量、用药时间有关，主要表现为血尿、蛋白尿、管型尿和肾衰竭[13]。文献报道，万古霉素及去甲万古霉素相关肾毒性大多是由于联合应用他克莫司、两性霉素B、妥布霉素或其他氨基糖苷类抗菌药物[14-16]，现我院已较少使用该类药物。总之，临床上应尽量避免具有肾毒性药物的联合应用，并注意血药浓度的监测，引导和加强患者严格遵医嘱用药，提高用药依从性，从而保障患者的安全。(4)药学监护的重要性。药学监护对于药源性肾损伤的防治是十分必要的，通过药师参与临床治疗，建立患者用药档案，达到及时发现与药物有关的潜在或现存问题，并解决临床中出现的多重耐药问题[17]；同时，可以预防用药问题的发生，避免经验用药、滥用抗菌药物，提高用药安全性。

综上所述，抗菌药物所致肾损伤在临床上常有发生，药源性肾损伤与患者的年龄、性别、体征以及用药种类、给药途径、剂量和间隔时间等均有关系，临床用药过程中应加强对抗菌药物的合理应用，建立有效的药学服务系统。用药前，应仔细询问患者既往病史、过敏史；对于中老年、肾功能不全和既往有过敏史等高风险因素的人群，用药期间更应密切关注其肾功能，必要时适当调整用药方案，以减少药源性肾损伤的发生。