高孕激素状态下促排卵方案在长方案失败患者中的疗效

李晶，丁家怡，施蔚虹

（南通大学附属妇幼保健院 生殖医学中心，江苏 南通 226018）

长方案使用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist, GnRH-a），能够较好地抑制早发内源性黄体生成素（luteinizing hormone, LH）峰，使更多的卵泡同步发育，获得更多的卵子，从而增加可利用胚胎的数量并获得较高的临床妊娠率，它是卵巢反应正常人群促排卵的首选。然而仍有部分患者使用长方案后未获得妊娠。对于这些患者，当再次进行促排卵时，如何选择方案还没有统一有效的标准，大多数中心会选择与第一周期不同的方案。高孕激素状态下促排卵（progestin primed ovarian stimulation, PPOS）方案在早卵泡期使用孕激素抑制内源性LH 及促性腺激素（gonadotropin,Gn）促排，卵巢储备功能正常的患者可获得较好的临床效果［1］。近期有研究表明长方案失败的患者再次促排卵使用PPOS 方案可以提高卵母细胞和胚胎的质量，获得较理想的临床结局［2］，但是PPOS 方案对于这些患者的有效性仍需要进一步评估。本文探讨了第一周期长方案失败的卵巢反应正常患者再次促排使用PPOS 方案的临床疗效，为PPOS 方案能否作为这些患者的替代方案提供临床依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016 年1月至2017 年6 月在本院行体外受精/卵胞浆内单精子注射（in-vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection, IVF/ICSI）辅助生殖助孕的卵巢反应正常不孕症患者，第一周期使用长方案促排卵，移植周期都没有获得活产，1～3 个月后第二周期使用PPOS 方案促排卵，行冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer,FET） 助孕，共 58 例。纳入标准［3］：①年龄＜35 岁；②卵巢储备功能正常：1.0～1.4 μg/L＜抗苗勒管激素＜3.5～4.0 μg/L，基础窦卵泡数 （antral follicle count,AFC） 为 7～14 个，基础卵泡刺激素 （folliclestimulating hormone,FSH）＜10 u/L；③没有卵巢高反应或低反应的IVF 取消周期。排除标准：高龄，卵巢功能或储备下降，多囊卵巢综合征，子宫内膜异位症，高催乳素血症，先天子宫发育不良，反复胚胎种植失败，习惯性流产患者。该研究经院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 控制性超排卵方案 ①长方案：排卵后7 d口服炔雌醇环丙孕酮片（达英-35，拜耳，德国）17 d 后肌内注射长效GnRH-a（达菲林，益普生，法国）1.1 mg，14～21 d 后达到降调节标准，开始肌内注射重组FSH（果纳芬，默克雪兰诺，德国）225 u/d，3 d 后复查 B 超及血清雌二醇（estradiol,E2）、FSH、LH、孕酮（progesterone, P）水平，根据卵泡大小及E2水平适时调整Gn 用量，当1 个以上卵泡直径≥20 mm 或者2 个以上卵泡直径≥19 mm 或者3 个以上卵泡直径≥18 mm 时，肌内注射珠海丽珠医药生产的绒促性素（human chorionic gonadotropin,HCG） 8 000～10 000 u，36～37 h 后取卵。②PPOS方案：在月经周期的第2～3 天口服醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮，浙江仙琚制药）6～10 mg/d 至扳机日，同时肌内注射珠海丽珠医药生产的尿促性素（human menopausal gonadotropin, HMG） 225 u/d，3 d后复查B 超和血清E2、FSH、LH、P 水平，根据卵泡大小及E2水平适时调整Gn 用量，当1 个以上卵泡直径≥20 mm 或2 个以上卵泡直径≥19 mm或3 个以上卵泡直径≥18 mm 时，肌内注射绒促性素 8 000～10 000 u，36～37 h 后取卵。

1.2.2 取卵、体外受精及胚胎质量观察 所有临床操作均按照本中心操作常规进行，行经阴道超声引导下取卵术，取卵后根据男方精液情况行IVF或ICSI 受精，72 h 观察胚胎卵裂情况。根据胚胎原核评分、卵裂球形态和数目、胞质碎片比例及发育速度等形态学参数进行胚胎质量评分，将胚胎分为4 级。I 级：胚胎卵裂球的大小相等，形态规则，细胞质均匀清晰，无碎片或碎片比例＜10%。Ⅱ级：胚胎卵裂球的大小不相等，形态不规则，碎片比例为10%～25%。Ⅲ级：胚胎卵裂球的大小不均匀，形态不规则，碎片比例为25%～50%。Ⅳ级：胚胎卵裂球的大小严重不均匀，碎片比例＞50%。长方案选择1～2 个高质量的胚胎移植，剩余胚胎择优选取4 个进行玻璃化冷冻保存，其余胚胎囊胚培养，如果有囊胚形成，予以冷冻保存；PPOS 方案择优选取4～6 个胚胎进行玻璃化冷冻保存，其余胚胎囊胚培养，如果有囊胚形成，予以冷冻保存。

1.2.3 FET 使用自然周期或者人工周期进行内膜准备。自然周期：适用于月经周期规则的患者，从月经周期的第10 天开始，B 超监测卵泡和子宫内膜，当优势卵泡直径≥18 mm，且尿LH 为阳性时，肌内注射HCG 10 000 u，排卵后予口服雌二醇地屈孕酮片（芬吗通，雅培，荷兰）20 mg，2 次/d，同时阴道内塞黄体酮软胶囊（安琪坦，Capsugel，法国）200 mg 进行黄体支持，2 次/d，排卵后的第3 天移植卵裂期胚胎或者第5 天移植囊胚。人工周期：适用于月经周期不规则的患者，月经周期的第3 天开始口服雌二醇片（芬吗通，雅培，荷兰）4～6 mg/d，当子宫内膜≥8 mm 后，予口服雌二醇地屈孕酮片20 mg，2 次/d，同时阴道内塞黄体酮软胶囊200 mg 进行黄体支持，2 次/d，在口服的第4天移植卵裂期胚胎或者第6 天移植囊胚。FET 后的第14 天检测血β-HCG 确定为生化妊娠，FET后的第28 天行B 超检查见妊娠囊确定为临床妊娠。

1.3 观察指标

本研究的主要指标是获卵数、优质胚胎率、生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎种植率、活产率等。各个指标的计算方法如下：正常受精率=正常受精卵母细胞总数/成熟卵母细胞总数×100%；优质胚胎率=优质胚胎总数/卵裂胚胎总数×100%；生化妊娠率=生化妊娠周期数/移植周期总数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期总数×100%；胚胎种植率=胚胎种植总数/胚胎移植总数×100%；流产率=流产例数/临床妊娠总例数×100%；异位妊娠率=异位妊娠例数/临床妊娠总例数×100%；活产率=出生活产数/移植周期总数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，符合正态分布的数据使用两个独立样本t检验，不符合正态分布的数据使用Mann-WhitneyU检验；计数资料以百分率（%）表示，使用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况比较

共纳入58 例患者，平均年龄（30.21±3.15）岁，平均不育年数（3.69±2.36）年。在周期开始之前，PPOS 方案与长方案比较月经周期的第3 天基础FSH、LH、E2、AFC 差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 PPOS 方案与长方案启动前基础内分泌及AFC 比较 （）

表1 PPOS 方案与长方案启动前基础内分泌及AFC 比较 （）

组别PPOS方案长方案t值P值基础FSH/(u/L)6.03±1.27 5.96±1.15 0.31 0.757基础LH/(u/L)3.59±1.29 3.65±1.30-0.25 0.803基础E2/(pg/ml)34.12±14.02 32.20±13.43 0.75 0.455 AFC/个11.58±4.01 12.12±3.95-0.72 0.473

2.2 PPOS方案与长方案促排卵、获卵和胚胎的情况比较

PPOS 方案的Gn 天数、Gn 总量、平均获卵数低于长方案，差异有统计学意义（P＜0.05）；MⅡ卵母细胞数差异无统计学意义（P＞0.05）；扳机日LH 水平、正常受精率、可用胚胎数、优质胚胎率高于长方案，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 PPOS方案与长方案的临床结局比较

PPOS 方案中，有3 例患者无可移植胚胎，FET 周期共92 个，共移植172 枚胚胎，临床妊娠49 个，流产8 个，异位妊娠2 个，长方案中，有2 例患者无可移植胚胎，新鲜周期46 个，FET 周期39 个，移植周期总共85 个，共移植胚胎158枚，临床妊娠4 个，均流产。PPOS 方案的生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎种植率和活产率分别为55.43%、53.26%、37.21%和42.39%，均高于长方案，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 PPOS 方案与长方案促排卵、获卵和胚胎的情况比较 （）

表2 PPOS 方案与长方案促排卵、获卵和胚胎的情况比较 （）

组别PPOS方案长方案t值P值Gn天数/d 8.21±1.13 10.13±1.46-7.85 0.000 Gn总量/u 1 890.45±321.44 2236.84±437.58-4.82 0.000扳机日LH/(u/L)2.17±1.38 0.94±0.49 1.99 0.049平均获卵数/个8.16±4.37 12.81±6.11-4.67 0.000组别PPOS方案长方案t值P值MⅡ卵母细胞数/个7.11±2.88 7.98±3.15-1.54 0.126正常受精率/%81.31±15.64 66.67±14.89 5.12 0.000可利用胚胎数/个5.81±1.45 3.11±1.16 11.02 0.000优质胚胎率/%65.84±21.08 40.28±18.61 6.91 0.000

表3 PPOS 方案与长方案的临床结局比较 %

3 讨论

在IVF-ET 辅助生殖技术中，长方案是卵巢反应正常人群控制性超排卵的常规方案。长方案在黄体中期使用GnRH-a 进行垂体降调节，不仅抑制早发的内源性LH 峰，而且还使卵泡发育同步化，获得更多的成熟卵子，从而获得更多可利用的胚胎，提高临床妊娠率［4］。但是临床上也能看到一些患者通过常规长方案获得的卵子和胚胎质量不佳，临床结局较差。对于下一周期该如何选择治疗方案，尚无统一标准，结合本中心的治疗常规，大多数中心选择拮抗剂方案或微刺激方案。近些年来，随着玻璃化冷冻技术的日益成熟，以及对卵泡波等基础理论知识的新认识［5］，促排卵方案有了较大的发展。KUANG 等［6］研究发现在卵泡早期给予孕激素可以有效抑制雌激素诱导的LH峰，并以此为理论基础提出了PPOS 方案。此后研究证明PPOS 应用于卵巢功能正常、卵巢功能减退、多囊卵巢综合征等患者，均能获得较好的临床结局［1，7-9］。

有研究显示［10］，PPOS 方案与长方案相比较，获得的卵子数明显减少，但临床妊娠率差异无统计学意义，需要指出的是，尽管PPOS 方案获得的卵子数少，但它不会影响妊娠结局。张宜家等［2］的研究对长方案移植失败≥2 次的患者使用PPOS方案促排卵，平均获卵数和可利用胚胎数均明显低于此前的长方案，但是在PPOS 方案的FET 周期中，临床妊娠率、胚胎着床率、继续妊娠率和活产率分别为49.2%、31.4%、42.6% 和41.7%，获得较好的临床结局，原因并非在于卵母细胞数、胚胎数，而是这类患者的卵母质量或胚胎质量的改善。本研究中，使用长方案失败的卵巢反应正常患者，第二周期选择PPOS 方案，结果显示平均获卵数显著低于长方案，而正常受精率、可用胚胎数、优质胚胎率却显著高于长方案，PPOS 方案FET 周期的生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎种植率和活产率分别为55.43%、53.26%、37.21% 和42.39%，提示PPOS 方案虽然获得卵子数少，但卵母细胞质量好，能获得更多的优质胚胎，从而改善患者的临床结局。

LH 可直接作用于卵泡膜细胞，产生雄激素，促进卵泡发育，并在卵泡中期诱导卵巢旁分泌，各种因子的产生促进了卵泡膜细胞的生长，因此适量的LH 有利于卵泡发育成熟［11］。如果LH 水平低于阈值，则不能合成雌激素和雄激素，导致卵母细胞不可以完全成熟［12］。过度抑制垂体会造成卵巢反应的减少，导致卵泡发育不良，卵母细胞质量下降，影响妊娠结局［13］。GnRH-a 对垂体有深度抑制作用，从而增加Gn 用药的剂量和时间［14］。PPOS 方案与长方案不同，它使用孕激素预防早发LH 峰，由下丘脑前腹侧室旁核与弓状核的孕激素受体介导，抑制下丘脑GnRH 脉冲式分泌，从而抑制 LH 分泌［15］。张欣等［10］研究发现，PPOS方案Gn 用药的剂量和时间均显著低于长方案，PPOS 方案可以有效抑制早发性LH 峰的出现，并且不会干扰生理Gn 的脉冲式分泌，显著减少Gn的用量，这可以减轻患者注射药物的痛苦和经济负担。本研究表明，PPOS 方案的Gn 天数和总量显著低于长方案，扳机日LH 水平显著高于长方案，提示PPOS 方案有比长方案更高但不会引起早发性LH 峰的LH 水平，可能因此而改善了卵母细胞和胚胎的质量，但仍有待进一步的研究。

综上所述，长方案失败的卵巢反应正常患者再次促排卵可以使用PPOS 方案提高卵母细胞和胚胎的质量，改善妊娠结局。PPOS 方案可以作为长方案失败的替代方案。然而，本文为回顾性自身对照研究，且样本量有限，需要进一步开展多中心的前瞻性随机对照研究验证临床疗效。