血脂质运载蛋白、CysC检测在急性肾损伤患者早期诊断的应用

吴汉项

（广西壮族自治区岑溪市中医医院 检验科，广西 岑溪 543200）

急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是临床常见的危急重症，也是导致危重患者死亡的主要原因之一［1］。目前尿量和血清肌酐（serum creatinine,Scr）是诊断AKI 的主要依据，但文献普遍报告敏感性和特异性均不高［2-4］。其原因一方面Scr 受肾小管肌酐分泌等肾因素的影响，还会受肝功、肌肉含量及非肾性胃肠消除等非肾性因素的影响，另外Scr 是反映肾功能的指标，而在肾损伤程度上应用价值有限［5］。因此 MEHTA 等［6］指出，AKI 患者病死率高的主要原因之一是缺乏可靠的早期生物标志物。COCA 等［7］对AKI 新生标志物的研究中显示，脂质运载蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin,NGAL）、肾损伤分子1（kidney injury molecule 1, KIM-1）等指标能先后覆盖整个损伤进程，同时鉴于AKI 病理生理机制复杂多样，某一种生物标志物单独应用其早期预测和诊断价值都不是最理想的，而两种有价值的生物标志物组合检测的研究成为临床的热点。本研究检测患者早期血NGAL、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatin C,CysC），对早期诊断价值进行探讨，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本院2017 年6 月至2017 年12 月重症加强护理病房（intensive care unit,ICU）急性肾损伤患者92 例作为研究组，均根据肾病结局质量倡导小组（Kidney Disease：Improving Global Outcomes, KDIGO）2012 年指南推荐的AKI 诊断标准确诊，根据存活和死亡分为存活组（n=79）和死亡组（n=13），并将ICU 同期非急性肾损伤患者30 例作为对照组，排除入ICU 48 h 内死亡的患者；各组患者在年龄、性别等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检测方法

在入住ICU 即刻、3 d、7 d、14 d 用生化管静脉采血，在3 h 内分离血清，血CysC（免疫增强比浊法）、Scr（酶法）和BUN（酶法）使用日立7180 全自动生化分析仪，宁波美康公司生化试剂盒进行检测；血NGAL 使用武汉博士德公司的酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）试剂盒，严格按说明书操作步骤检测。

1.3 观察指标

比较存活组、死亡组和对照组入院时血NGAL、CysC、BUN 和 Scr 水平，动态观察 AKI 患者治疗 3 d、7 d、14 d 血 NGAL、CysC、BUN 和Scr 水平变化；使用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线分析上述各指标AKI 诊断的早期截断值，采用受试者工作曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve,AUROC）计算敏感性和特异性。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入ICU第1天各组血清和肾脏相关指标检测结果比较

AKI 患者中存活组与死亡组入住 ICU 时NGAL、CysC 水平明显高于对照组（P＜0.05）。死亡组入住ICU 时BUN 和Scr 水平明显高于对照组和存活组（P＜0.05）。存活组与对照组BUN 和Scr水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 入ICU 第1 天各组血清和肾脏相关指标检测结果比较 （）

表1 入ICU 第1 天各组血清和肾脏相关指标检测结果比较 （）

注：1）与对照组比较，P ＜0.05；2）与存活组和对照组比较，P ＜0.05。

组别存活组死亡组对照组Scr/(μmol/L)71.62±13.58 105.42±22.851)2)69.28±10.24 NGAL/(μg/L)50.62±4.821)58.29±5.271)5.31±0.82 CysC/(μmol/L)1.48±0.211)2.06±0.391)0.72±0.11 BUN/(mmol/L)4.71±0.62 7.02±1.071)2)4.47±0.51

2.2 肾脏损害相关指标动态观察

急性肾损伤患者入住ICU 时NGAL、CysC 水平明显高于对照组（P＜0.05），而 BUN 和 Scr 水平略高于对照组 （P＞0.05）。入住第 3 天 AKI 患者NGAL、CysC、BUN 和Scr 水平持续升高，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。入住7 d、14 d，NGAL、CysC 水平呈下降趋势，而7 d 时BUN 和Scr 水平持续升高，14 d 呈下降趋势。见表2。

2.3 ROC曲线分析

AKI 患者的 NGAL 截断值为 46.29 μg/L，敏感性和特异性分别为85.2%和95.4%；CysC 截断值为1.31 μmol/L，敏感性和特异性分别为90.5% 和95.4%；NGAL、CysC 敏感性明显高于 BUN 和Scr，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表2 AKI 患者入院1、3、7、14 d 血清肾脏指标动态比较 （）

表2 AKI 患者入院1、3、7、14 d 血清肾脏指标动态比较 （）

注：†与对照组比较，P ＜0.05。

组别/入住时间对照组研究组(AKI患者)1 d 3 d 7 d 14 d例数30 NGAL/(μg/L)5.31±0.82 CysC/(μmol/L)0.72±0.11 BUN/(mmol/L)4.47±0.51 Scr/(μmol/L)69.28±10.24 88.61±17.24 95.06±19.48 98.33±21.82 84.29±11.62 92 90 82 79 53.60±5.07†76.25±10.82 71.48±8.62 65.84±8.24 1.69±0.31†2.28±0.42 1.91±0.45 1.41±0.29 5.93±0.86 7.81±2.07 9.32±1.28 7.02±0.84

表3 入ICU 时AKI 患者ROC 曲线分析

3 讨论

肾脏的主要结构包括肾小管、肾小球、肾盂和集合管［8］，肾小球的作用是清除体内代谢产物和毒物，主要功能是滤过；肾小管的作用是清除有毒物质、分泌代谢产物，并重新吸收肾小球滤出的如氨基酸等有用物质，调节机体水、酸碱平衡；肾盂和集合管参与平衡调节，是尿液的排出管路［9-11］。肾脏的解剖特征使其特别容易成为有毒物质攻击的靶器官，也是极容易受有毒物质损伤的器官。AKI 的定义是指病程小于3 个月，实验室和影像学检查提示患者肾脏结构与功能异常，是在2005 年正式引入的［12］。与传统的急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）的区别在于AKI 强调了早期肾损伤结构功能的非显性变化，提示肾小球滤过率刚开始下降，肾脏生物标志物和组织学开始发生改变，这一概念可更好地反映患者的病情和利于治疗和预后的评估［13］。虽然ARF 早期已有肾间质病理损伤和肾小管功能方面的减退，但临床症状并不明显，随着病情的进展，逐渐表现出体内氮质代谢产物集聚，水电解质平衡失调等，出现急性尿毒症的临床表现，患者有极高的死亡率。而早期诊断AKI，可及时进行干预，如限制肾毒性药物、限制静脉内造影剂的使用、早期液体复苏等，对提高患者的预后、降低病死率意义重大。

目前尿量和血清肌酐（Scr）是诊断AKI 的主要依据，但文献普遍报告敏感性和特异性均不高［14］。AKI 早期检测的理想生物标志物应具备以下特性，一是检测简单方便、快捷、经济；二是敏感性高，能准确预测肾损伤程度，评估预后，并且可及时反映病情变化，为临床治疗提供参考；三是具有标准化的检测方法；四是特异性高。鉴于AKI 复杂多样的病理生理机制，目前看来任何一种生物标志物单独应用都不是十分理想的。有研究对AKI 新生标志物进行了研究，发现NGAL、KIM-1 等指标能先后覆盖整个肾损伤进程。NGAL是AKI 早期敏感性和特异性较高的生物学标记物，肾损伤后，肾小球滤过率下降，致血NGAL 水平升高。CysC 是一种低分子量的非糖化蛋白，在所有的有核细胞中均能稳定地产生，是血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 家族的一员，血CysC 可反映肾脏功能情况。本研究结果显示，AKI 组患者入住ICU 时，无论是存活组还是死亡组，NGAL、CysC水平均明显高于对照组，死亡组NGAL、CysC 水平高于存活组，组间比较差异有统计学意义。而存活组患者入住ICU 时BUN 和Scr 水平与对照组比较差异无统计学意义，与死亡组比较差异有统计学意义，说明血NGAL、CysC 在AKI 早期诊断上价值高于BUN 和Scr。

本研究还对不同时间点 AKI 患者 NGAL、CysC、BUN 和Scr 水平进行了检测，患者第3 天NGAL、CysC、BUN 和Scr 水平持续升高，与对照组比较差异有统计学意义。入院7 d、14 d，经过治疗和有效干预，患者NGAL、CysC 水平呈下降趋势，而第7 天时BUN 和Scr 水平仍持续升高，到14 d 才呈下降趋势，说明BUN 和Scr 表现相对滞后，由此说明NGAL、CysC 对临床治疗更有指导价值。ROC 曲线分析显示，AKI 入 ICU 时NGAL 截断值为46.29 μg/L，敏感性和特异性分别为 85.2% 和 95.4%；CysC 截断值为 1.31 μmol/L，敏感性和特异性分别为90.5% 和95.4%；NGAL、CysC 敏感性明显高于BUN 和Scr，差异有统计学意义，截断值与AYDOGDU 等［15］研究基本相符。进一步证明了血NGAL、CysC 是早期诊断急性肾损伤较有价值的新型标记物。

综上所述，本研究结果证实了血NGAL、CysC在急性肾损伤患者早期具有较高的诊断价值，但NGAL 水平也会受到一些因素的影响，如全身感染、慢生肾脏疾病等。而所有影响蛋白合成的疾病都会对CysC 水平造成影响，两种生物标志物联合检测可提高准确性，早期诊断和预测价值更高。