农村订单定向医学生职业认同现状调查及影响因素分析

赵 丽

(广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510006)

2010年，国家五部委联合印发《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见的通知》决定：“从2010年起，连续三年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。”2016年, 中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，提出推进健康中国建设，其战略主题是“以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策……”。农村订单定向医学生(以下简称：定向医学生)的免费培养是深化医改，建立分级诊疗制度的重要举措；是推动健康领域基本公共服务均等化，逐步缩小城乡基本健康服务和健康水平差异化的重要举措；是加强基层医疗卫生人才队伍建设，实现健康中国战略目标的重要举措。所以，定向医学生对将来做一名基层医生怀着怎样的态度？对将来所从事职业的认同度如何？直接影响着个体从医行为、职业发展、患者就医体验和医疗服务质量，关系到基层医疗卫生事业的发展，关系到健康中国战略的顺利实施，是政策制定者和承担培养任务的医学院校亟待关心并急需解决的时代命题，必须高度关注和不断引导[1]。有关职业认同的研究近年来已引起研究者的广泛关注， 但对于国家政策背景下定向医学生这一特殊群体职业认同的研究屈指可数。本研究在已有职业认同研究的基础上，突出定向医学生的特殊性，对定向医学生职业认同的结构维度进行系统分析，编制职业认同测量工具，以期为今后进行职业认同深入研究提供理论基础和实证基础，同时考察定向医学生职业认同的影响因素，为加强定向医学生的招收培养、日常管理和思想政治教育提供实证依据与对策建议。

1 定向医学生职业认同的理论建构

职业认同也叫职业同一性,它与个人的职业决策、职业探索和职业成功等都有密切的联系，是个体逐渐从成长经验中确认自己在职业世界中的自我概念, 是个体在职业世界中的定位[2],是个体选择用“未来想从事的职业”或“现在正在从事的职业”来回答“我是谁”这个问题[3]。定向医学生由于还没有到基层工作，缺乏实际从医经验与职业经历，他们的职业认同主要通过不断学习、不断进行社会探索，逐步明确职业角色构建职业价值的过程[4]，是对将要从事的职业从心底里接受，并且做出积极的回应和行动[5]。据此，本研究尝试从职业认知、角色归属、职业行为、职业价值四个结构维度构建定向医学生职业认同的理论模型。职业认知是指对职业内容、职业性质的探索，是定向医学生进行职业发展的基础。角色归属是指对职业所持有的情感、愿景，是对未来所从事职业的内在归属。职业行为是职业发展探索的外在行为，是对职业发展需要的知识、技能、思维等表现出的积极主动获得。职业价值是对基层医生职业意义的自我认知和体验，是引导职业发展的核心思想，对职业选择和职业发展起着重要的驱动作用[6]。

2 定向医学生职业认同量表编制

2.1 编制方法

在文献研究和开放式问卷访谈的基础上,参考王文广[7]、张丽莉[8]、魏淑华[9]等关于定向医学生、全科医生、教师职业认同测评工具编制定向医学生职业认同初始问卷，邀请专家对题项进行评估，结合相关意见进行筛选调整,最终形成定向医学生职业认同初始问卷，问卷共有30个题项，采用Likert 式等级计分, 从“非常不符合”“比较不符合”“不确定”“比较符合”“非常符合”分别记 1、2、3、4、5分。

2.2 研究方法

问卷施测采取分层随机抽样的办法，从广东某高校的定向医学生中进行取样，发放问卷355份，回收有效问卷343份。利用 SPSS19.0 和AMOS17.0 等工具进行分析，首先对量表进行项目分析，然后将数据随机分成两部分，一半数据进行探索性因素分析，另一半进行验证性因素分析。

2.3 结果与分析

项目分析：将所有被试的问卷得分总和依高低顺序排列，得分前27%的划为高分组，后27%的划为低分组，对高低两组被试在每个项目上得分的平均值进行平均数差异的显著性检验。分析结果显示，调查问卷有6个题项P>0.05,没有显著性,剔除。其余题项均达到显著性水平(P<0.05))，保留 24 个题项进行探索性因素分析。

探索性因素分析：在进行探索性因素分析前，本研究运用 KMO 样本适合性检验和Bartlett球形检验，结果 KMO 值为 0.872，Bartlett’s 球形值为1851.987，P<0.01，表示样本数据适合进行因素分析。采用极大方差正交旋转法，提取出特征值大于1 的四个因子，累计解释量达到 75.737%，每个因子在相应题目上的载荷均大于 0.60，具体分析如表1。

因子1包括10个题项，是定向医学生对职业所持有的情感、愿景、满意度，命名为角色归属；因子2包括9个题项，是定向医学生对职业发展需要的知识、技能表现出的积极主动行为，命名为职业行为；因子3包括3个题项，是定向医学生对职业意义和价值的认知，命名为职业价值；因子4包括2个题项，是对职业内容的了解，命名为职业认知。

表1 定向医学生职业认同探索性因素分析结果

信度分析：量表的信度用内部一致性系数(Cronbach a 系数)来检验。信度系数值为0.974，大于0.9，说明研究数据信度质量很高。针对“项已删除的α系数”，分析项被删除后的信度系数值并没有明显的提升，说明题项全部应该保留，进一步说明研究数据信度水平高。

验证性因素分析：本研究运用 AMOS17.0 软件包等工具进行验证性因素分析，都达到了较好的拟合,说明该模型的设置、构想是合理的，结果如表2。

表2 定向医学生职业认同模型的验证性因素分析拟合指数

3 定向医学生职业认同现状

3.1 一般资料

共发放问卷343份，其中女性183人(53.4%)，男生160人(46.6%)；农村生源263人(76.7%)，城镇生源80人(23.3%)；第一志愿152人(44.3%)，其他志愿191人(55.7%)；大一80人(23.3%)，大二78人(22.7%)，大三52人(15.2%)，大四 63人(18.4%)；大五70人(20.4%)。

3.2 职业认同现状

职业认同总分为3.732±1.021，职业认同四个维度得分由高到低依次为：职业认知(3.851±1.140)、职业行为(3.723±1.025)、角色归属(3.642±1.331)、职业价值(3.481±1.005)，详见表3。

从表3可以看出，不同性别定向医学生在职业认同及其各因子上得分比较，差异没有统计学意义(P>0.05);不同生源定向医学生在角色归属上得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同高考志愿和年级的定向医学生在职业认同及其各因子上得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

4 讨论

研究结果显示,定向医学生的职业认同得分为3.732±1.021，虽然高于中位数3，但得分并不理想，这与王国文[10]对全科医生职业认同结果基本一致。其中，职业认知和职业行为在四个因子中的得分处于较高水平,角色归属和职业价值得分相对较低，综上情况可能存在以下两种原因：一方面，定向医学生对于医生肩负的救死扶伤、治病救人的职业责任有清晰的认识，并愿意为成为一名医术精湛、受人尊敬的优秀医生付诸实际行动和积极努力。但是基层医生有其职业环境、职业待遇、职业内容等的特殊性和差异性，很多学生对基层医疗状况的刻板印象是医疗卫生环境恶劣，医生福利待遇差，对于真正要作为一名基层医生扎根基层、服务基层人民群众尚没有充分的心理准备和职业价值感知。另一方面，很多定向医学生是冲着“学费减免有补贴、工作保障无压力”的功利心态报读本专业，对国家为什么要招收农村订单定向医学生，作为基层医生要承担哪些具体的工作内容和工作职责并不清楚，更谈不上“为基层人民群众解除病痛，为基层人民群众谋健康”的职业价值。

表3 定向医学生职业认同情况

注：*表示P>0.05，**P<0.05

研究结果还显示，不同生源的定向医学生在角色归属上存在差异,本专业作为高考第一志愿的定向医学生其职业认同及其在各维度上的得分都高。职业认同及其各维度得分随着年级的升高而递增，在大学四年级处于最高水平，大五开始下降。分析原因，可能主要有以下三方面：一是不同生源的学生对基层怀有不同的情感，农村生源学生本身对于基层有着深厚的感情，而城镇生源学生报考本专业主要因为高考分数不够理想，无法达到攻读医学专业的目标，只能以曲线救国的方式选择农村定向实现其成为临床医生的强烈愿望，为将来成为一名大医院的医生作铺垫。二是第一志愿之外的学生攻读本专业处于被动勉强状态，思想准备不够充分,专业认知尚不清晰，一定程度上影响了职业认知程度、行为倾向动力、职业情感深度和内在价值体验。三是随着年级的逐年升高，教育工作的深入推进，定向医学生对职业认识、体验程度逐年加深，大四达到职业的高度认同，随着大五在教学医院的深入实习，逐渐向往大医院优越的工作环境和浓厚的学术氛围，同时在面对就业地域、就业单位和个人发展的不确定和对就业环境、薪酬福利的不乐观的情况下，一定程度上削弱了定向医学生的职业认同。

5 建议

习近平总书记在十九大报告中提到“实施健康中国战略……要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。”定向医学生的培养是壮大充实基层医疗卫生人才队伍的重要举措，定向医学生的职业认同和价值需求影响着定向医学生教育培养质量和未来基层医疗卫生队伍的稳定发展，促进他们的职业认同，才能真正培养一批愿意扎根农村，为基层医疗卫生事业做贡献的医学人才。

5.1 政府层面

一要加大农村订单定向医学生免费培养政策的前置、深入宣传[11]。通过网络、电视、公众传媒等途径就定向医学生免费培养政策的产生背景、内容要求和重大意义进行大力宣传。组建定向医学生和基层医生宣讲队利用假期到中学、社区、农村进行政策宣讲，让学生及家长深入了解定向医学生免费培养政策，充分了解基层医生的职业特征、职业内容和职业意义，在报读本专业时顺应自身内在需求，避免盲从性、随意性和投机性。二要继续加大基层医疗卫生投入，提高基层医生的吸引力。基层医疗环境、基层医生的福利待遇和职业发展前景始终是学生重点关心的问题，也是影响其职业认同的关键因素。政府仍需持续加大对基层医疗卫生事业的投入，改善基层医疗环境，完善医疗卫生设备。制定基层医生绩效工资制度，体现学历、职称、地域、业绩、服务时长的差别，保证基层医生福利待遇高于同年毕业生的平均工资水平并呈逐年增长趋势。制定基层医生培养发展计划，建立基层医生成长档案，鼓励他们升学考研、外出进修培训，消除基层医生发展路径窄的思想包袱和心理压力，对学的好、干的好、对基层贡献大的医生在职称评审、干部提拔上优先考虑，重点考察。三是选树基层医生先进典型，加强榜样引领教育。开展“最美基层医生”评选活动，让优秀基层医生到医院、中学、高校进行巡回演讲，营造“基层医生最光荣，我为基层做贡献”的良好舆论氛围，不断提高基层医生这份职业的光荣感、获得感和幸福感。

5.2 高校层面

一是加强医学生使命教育、成才观教育。开展“立足基层·建功立业”主题教育活动，从国家战略、卫生事业发展层面详细解读定向医学生政策制定的背景和意义，引导青年学生树立正确的成才观和价值观，树立基层医疗卫生事业将有大发展、个人将有大作为的信心。将个人命运与基层医疗卫生事业发展结合起来，与国家发展的前途命运结合起来，全面理解基层医生职业的神圣性，以实际行动投身到实现健康中国，实现中华民族伟大复兴的实践中。邀请基层优秀医生做宣讲，提高学生对工作情境、角色内涵的感知，引导其关注精神层面的丰富与满足，从而内化基层医生职业的价值，为他们长期从事基层医疗卫生事业打下坚实的情感基础[12]。二是开展暑期“健康行·报国志”社会实践活动，让定向生深入基层开展见习实习、社会调研，全面了解基层医疗卫生事业发展现状，感受近年来基层医疗单位的发展变化和国家对基层卫生事业的高度重视，感受基层人民群众对医疗卫生人才的热切期盼，感受基层医生的职业环境、职业情境和职业日常，逐步增强对基层医生的职业认同。三要开设面向定向医学生的特色职业生涯规划和就业指导课。突出基层医生职业发展、职业轨迹的特殊性，提高职业生涯规划课和就业指导课的针对性，全面分析医学毕业生的就业形势和毕业流向，彻底消除学生因只能去基层就业的无力感和自卑感，消除对未来职业发展的顾虑和担心，引导学生保持开放、包容、积极的态度，对工作环境、职业发展进行主动深入探索，构建职业生涯发展目标并付诸实际行动，逐步形成和巩固基层医生的职业认同。真正为基层培养一批“下得去、留得住、干得好”的医疗卫生人才。