基础与临床教学融合的MDT模式在骨科实习疾病中的探索与实践

唐一仑，刘瑞宇，徐 燕，杨 佩，王 伟，晋 瑞，张彦平，马肖容，杨蓬勃，党晓谦

(西安交通大学：A.第二附属医院骨一科；B.第二附属医院血液内科；C.第二附属医院影像科；D.第二附属医院检验科，陕西 西安 710004；E.医学部人体解剖与组织胚胎学系，陕西 西安 710061)

实施卓越医师教育培养计划的核心是培养医学胜任力完备的实用创新型临床医学人才，按照“全球医学教育最基本要求”(GMER)，通过“以学生为主体”“以能力为先导”“以素质为目标”的临床教学改革，培养会看病、重医德的好医生，是实现医学教育国际标准本土化的有效途径。在新媒体时代，将基础与临床医学融合教学、多学科整合与渗透、互动式综合教学与灵活教学兼顾、实现个性化学习需求、传统面授教学和网络辅助学习相融合、规范临床思维与自主探究学习相结合的方法是提高临床实习教学质量的实践性创新。

1 骨科临床教学中存在的问题

骨科疾病种类、解剖部位均较多，涉及的骨骼、肌肉、血管神经结构复杂，知识点多且难于记忆，概念较抽象，手术入路多、繁杂且专业性强，解剖学知识贯穿于骨科疾病整个诊治过程；与其他学科相比，骨科学习难度大，对书本知识要求高，对基础与临床相融合的能力要求更高。骨科实践性强，专科检查复杂，如骨折复位、石膏固定、骨折牵引等；同时骨科新知识、各类技术业务发展快，如各种内镜技术、各种新理念的手术材料、3D打印、骨科机器人等在临床上已逐渐风靡或常规应用，但书本上的“传统”理念在临床上反而很少看到，使得学生在骨科实习过程中更加困惑从而失去兴趣。上述特点都给骨科的临床实习带教工作带来困难，导致学生学习积极性不高。如何根据骨科学特点进行因材施教，使学生在有限的实习期间内取得较好的学习效果，值得进一步探讨。若教学技巧不足，讲解内容枯燥乏味，忽视对学生临床思维能力的培养，则不能达到很好的教学效果。如何将基础知识灵活应用于临床？如何在实践中进行临床思维能力的训练？如何增加学生的兴趣和临床参与度？这些问题均值得我们深思及研讨。

2 MDT模式概念的提出

MDT最先在20世纪90年代由美国专家在肿瘤领域提出，目前已被全球学界所认同。MDT即多学科综合教学,是指2个或其以上学科联合教学,多层次、全方位思考, 引导学生形成整体性和连续性的诊疗观念，培养他们形成疾病的整体、综合、全面、规范的诊治理念。各科教师共同学习，共同提高，教师因专业不同各有所长，各取所长对疾病的教学可达到事半功倍的效果，且可促进相关专业的协同发展[1-2]。因此，MDT教学模式不仅能提高各科室教师的个人教学水平，而且使相互间的教学能更加标准、规范，从而大大提高整体教学水平；同时有利于学生在学习疾病的过程中，能从不同角度、不同学科、不同专业中掌握理论和实践知识，对于疑难复杂病例出现不同并发症时能及时作出相应措施。在我国国内，MDT治疗模式的理念也已日趋备受重视，MDT诊疗模式的积极作用也逐渐得到肯定和推崇[3-4]，但MDT教学模式在我国尚处于早期阶段。

3 基础与临床融合的MDT模式教学方式的设计理念

传统的教学以“灌输式”为主要教学模式，以“死记硬背”为主要学习方式，限制了学生的思维发散能力，出现高分低能的培养弊病。另外，当今医患矛盾凸显，患者自我保护意识增强，使学生接触病人和实际操作的机会越来越少，临床实践能力普遍下降，仅靠床边教学、CBL等传统模式已不能满足临床技能培养的需要，严重影响实习效果，人才质量下滑，导致医学生工作后只会说病，不会治病，临床综合能力低下的尴尬局面，无法满足创新实用型医学人才落地生根的日益需求。

医生的职业特点必须将理论与实践紧密相结合，一个合格的临床医生必须具备扎实的专业知识。传统的医学课程教学多以学科为中心，各学科界限分明，与临床联系不紧密，枯燥乏味；目前临床教学大多以学科为单位，内容过窄、过细，学科交叉点脱节，学科间缺乏协同，不符合现代医学高度分化又高度整合的特征[5-6]。骨科对基础医学知识要求高，基础医学服务于临床，基础与临床相融合，两方面知识串联学习，各学科联合教学模式，互相协作，利于学科知识相互渗透、融合，利于学生掌握及应用知识、培养及提高实践能力；通过接触临床，能使学生了解到疾病复杂多样，病情千变万化，才能胜任临床工作。推动多学科合作的多层次、开放式、综合性的教学课程体系，把分散在各学科的知识连成一个相互渗透、相互支撑的知识体系，建立整体化医学思维模式，促进学科和学校发展。

临床上病人常常伴有多学科症状，临床上疑难复杂，例如合并多发性骨髓瘤时骨折、髓外占位手术指征及时机？手术入路？手术有哪些常见并发症及处理策略？如何做好术前评估？血友病手术时机及围术期注意事项？就当前病例如何制定治疗方案？等一系列问题均亟需解决。该疾病的诊治常常需要骨科、血液科、解剖教研室、影像科、检验科等科室的联合协作。MDT模式让疑难复杂疾病的综合诊疗能力增强，有效地利用了医疗优势资源，弥补了单一科室专业的局限性，加强了不同科室医生间的交流，学习探讨各专业领域诊治技术的新进展，提高了整体诊疗水平。

基础医学与临床医学融合教学，双向渗透，MDT教学模式能最大限度地发挥各学科专长、加强协作，这有助于医疗资源共享。MDT教学模式能提高实习生的主动性，能更好地串联相关知识，也能提高诊疗思维，同时有利于学生增强信心、增加交流、培养团队合作精神，对学生将来融入工作团队也起到一定作用，是涉及2种及以上学科教学的趋势，是一种值得推广的教学法。

由于骨科临床教学的特点，对基础与临床相融合的思维能力要求高，我们结合既往的教学经验，联合相关科室的带教教师，成立MDT教学小组，将基础联合临床医学融合教学、MDT教学模式应用在实习学生中也是非常科学合理、创新可行的，从而加强对该病的认识、提高诊疗思维和兴趣。

4 基础与临床融合的MDT模式教学实施

以临床疾病为主题，以解决临床问题为导向，在教学中融合临床技能实训(如专科查体、拆线换药、骨髓穿刺等)，以某种典型疾病为引导、问题为中心的课程设置原则，把各学科中相关的知识连成一个相互渗透、相互支撑的体系，使医学成为以疾病为导向、跨学科集成、多学科协作的多层次、综合的教学课程体系，为巩固基础知识、建立整体化医学思维模式、实现基础知识的掌握向临床技能的顺利转化打下坚实的基础。

在教学前针对某些特殊复杂的病种(如多发性骨髓瘤、血友病关节炎、血友病合并骨折等)进行多学科集体备课(骨科、血液内科、解剖教研室、影像科、检验科、康复科等)，选取典型临床病例，设计相关的思考题以及学生可能提出的问题，制作相关微课、PPT、视频、图片等，提前将知识点上传到网络平台，完成实习课程设计及评价体系，以更好地指导教学工作。在2014级骨科实习学生中分组研究并对比评价，以“多发性骨髓瘤合并骨折”举例说明。

第一阶段：主要向学生告知本模块的病例特点，并提出主要问题，也可通过学生现场讨论，探讨可能存在的知识点，提出问题假设，初步明确本次学习目的及要点，以问题为导向充分调动学生的主动性。“多发性骨髓瘤”以骨折为核心，逐步诱导学生关注该疾病的相关知识，从发病机制、病理变化到临床表现、解剖特点以及影像学表现，最后到骨折的处理、手术指征、手术入路、本病治疗原则、并发症、治疗进展等。

第二阶段：通过前面的初步讨论，提出问题假设，学生利用前期的医学基础，查阅外科学、内科学、诊断学、解剖学、病理生理学等多学科知识，通过多种途径查找回答假设问题的理论依据。在这个过程中各学科带教教师可形成MDT教学组，由学生扮演医生，带教教师扮演患者，根据提供的各项化验检查、影像表现等结果讨论患者的骨折分类、发病基础、病因等，围绕骨折展开一系列相关问题，进一步巩固基础医学知识。

第三阶段：通过前期学习，教学组织者组织相似病例的患者，进行多学科联合教学查房，在床旁采集病史及查看患者、小组并围绕提出的问题，当面对真实的患者时，学生将会有条理地询问患者骨折发生的情况、伴随症状、诊治情况等，进行体格检查，从而做出正确判断，将基础知识灵活运用于临床。其次是多学科团队成员补充、查体示教，然后围绕患者病情对临床诊疗方面共同进行分析，并穿插与学生的互动、讨论及提问解答；最后总结归纳。通过灵活的教学模式，充分调动学生积极性、提高参与度，在此过程中也将促进教师的教学水平、巩固强化理论知识、规范临床操作，能更好地服务于临床，真正实现教学相长[7-8]。

第四阶段：通过前三个阶段的讨论，学生基本了解了多发性骨髓瘤合并骨折的病因、病理、解剖等相关知识，讨论制定出合理的治疗方案，通过查阅的文献了解到该疾病的诊疗进展，学生经过讨论后得出自己的结论，并在此基础上，提出该类患者的康复锻炼和后期多发性骨髓瘤本病治疗的原则，充分认清多发性骨髓瘤疾病的特点。实习最后一周组织学生分组汇报典型MDT病例讨论，通过查阅资料，制作PowerPoint，每组选一人汇报，其他组提问，由该组同学来作答，最后集体讨论；总结发言后由教师点评，引导学生将基础医学知识与临床实践结合起来。

通过四个阶段的学习，对不同组别的学生进行形成性评价，参与教学相关科室的所有教师根据课堂实际情况通过课堂观察、提问、访谈、测试、调查问卷、病例讨论、学生自评、同学互评等方式进行形成性评价。设计调查表，让学生对授课方式、课堂互动、考评安排和通过回顾自我表现，对上述内容进行满意度评价。

初步结果发现在试验组(基础与临床教学融合的MDT模式组)的学生对该教学模式的评价、认可程度显著高于对照组(传统实习教学组)，且在提高自我素质方面尤其是自主学习、综合分析问题、团队协作、沟通与表达能力等方面均有所提高，且存在显著性差异。说明基础与临床教学融合的MDT教学模式组在提高学生的自学能力、信息运用能力、团队协作能力和沟通交流能力等方面具有显著优势。基础与临床教学融合的MDT模式使得学生在学习过程中对疾病有更加全面的认识，能够更为形象地感知、讨论病例，通过网络辅助、协作交流、自主探究，锻炼了学生的逻辑思维和表达能力,较好地解决学习枯燥和知识单一的问题，利于完成人文素质教育、临床思维培养，并提高学生沟通交流、团队协作、临床决策等综合能力，增强学生信心。

我国公众对多发性骨髓瘤的认知程度普遍偏低，漏诊、误诊率较高，由于疾病起病较慢且症状缺乏典型性，临床上多伴多脏器功能不全，仅1/3的病人以贫血为首发症状到血液科首诊，60%～70%的病人因骨痛、肾功能不全、感染，或高钙血症、球蛋白增高等去相关专科就诊，与其他科室疾病很难区分，导致患者延误治疗时机、预后较差。文献报道超过90%的患者在发病初期或疾病进展过程中会出现骨痛、骨折的现象。在西方国家该病约占所有恶性肿瘤的1%，占血液系统恶性肿瘤的10%，我国随着人口老龄化，发病率明显增高。MM常常伴有多学科症状，临床上疑难复杂，例如骨质破坏、髓外占位手术指征及时机？手术有哪些常见并发症及处理策略？如何做好术前评估？化疗的毒副作用以及处理原则？肾功能衰竭透析指征？抗凝方案如何选择？是否尚有需要进一步完善的化验检查？就当前病例如何制定治疗方案？等一系列问题均亟需解决。该疾病的诊治常常需要血液科、骨科、肾内科、影像科、病理科等科室的联合协作。MDT模式让多发性骨髓瘤疾病的综合诊疗能力增强，有效地利用了医疗优势资源，弥补了单一科室专业的局限性，加强了不同科室医生间的交流，学习探讨各专业领域诊治技术的新进展，提高了整体诊疗水平。

多发性骨髓瘤涉及多学科的知识点，延伸出骨科、血液内科、影像科、解剖、病理科等多学科的知识点，因此需要多学科老师来引导学生，通过提出问题、查阅资料、积极讨论、寻求答案等流程，对疾病全面地学习，从而建立良好的临床思维方式，培养良好的学习态度。通过以上四个阶段的学习，学生可通过自主讨论的形式，最终真正地掌握该疾病的生理解剖、病理生理、发病机制、骨科原则知识、本病治疗原则，从而获得良好的学习满意度。

综上所述，基础与临床医学联合教学模式，通过共同协作，提高学生兴趣、参与度，再相互促进，丰富了临床带教工作，改善实习教学质量，最终使学生成绩进一步提升。通过多学科相互整合、渗透，打破基础教学和临床教学分离的传统，提高诊疗水平，培养学生对疑难复杂病例处理的临床思维等综合能力，激发学生从不同角度来思考问题与探索能力，培养拔尖创新人才，有利于为医院及学科发展搭建优势平台，对国家的发展、学科的进步均具有重要意义。由于本研究样本量较小，且只是得到初步的结果，还需扩大样本量来验证该教学模式的教学成果；且该模式教学中病例选择和教学效果评价体系等方面仍存在一些不足，另外还应扩大至骨科大纲疾病、推广至其他学科，还需开展更多的临床教学研究来加以评价，这些均需进一步的总结、改进。