探讨经阴道三维超声在子宫下段瘢痕妊娠的诊断价值

张雨

（新疆自治区妇幼保健院 影像科，新疆 乌鲁木齐 830001）

0 引言

瘢痕妊娠(CSP)是指既往子宫切口瘢痕处有妊娠囊或胚囊着床，是异位妊娠的一种，是剖宫产术后的远期并发症之一[1]。子宫瘢痕妊娠的发生率较低，但由于近些年来我国剖宫产患者数量不断上升，该病的发病率也随之增加。此疾病早期的诊断和鉴别比较困难，确诊率低，误诊率高，若是不能得到及时的治疗，或者治疗不当，都极其容易引起子宫大出血，严重者甚至破裂，有生命危险。因此，子宫瘢痕妊娠早期诊断的重要性不言而喻[2]。本文选取2016 年4 月至2018 年4 月共200 例无法确诊或者误诊的疑似瘢痕妊娠患者进行经阴道的三维超声检查，旨在探讨经阴道三维超声在子宫下段瘢痕妊娠的诊断价值，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 基线资料

选取2016年4月至2018年4月200例在本院接受治疗的子宫瘢痕妊娠患者，年龄在20-40岁，平均（30.14±5.32）岁，患者均有子宫下段剖宫产病史，剖宫产次数1 次有185 例，2 次有10 例，3次有5 例。停经的时间为33-65 d，从剖宫产到产生子宫瘢痕时间在2-10 d，平均（5.12±0.67）d。所有患者HCG（经人绒毛膜促性腺激素）检测结果均呈阳性。

1.2 方法

所有患者HCG 检查均为阳性，血B-HCG 检查结果为299358903 mIU/mL，平均（32546.53±14521.14）mLU/mL。

采用彩色多普勒超声检测（检测仪器为MedisonAccuvixXQ、GEVoluson 730 Exoert 彩色三维超声仪，将探头频率设置为7.5 MHz[3]），经阴道进行三维检查：患者体位选择改良截石位，在探头上涂抹耦合剂后置入阴道，对患者的子宫及其附件进行检查，检查重点在子宫前壁下段剖宫产切口的地方，观察子宫下段妊娠孕囊的位置，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层及连续层的关系（声像图显示变薄甚至消失），以及周边血流和回声情况（声像图显示妊娠囊周围血流信号为高流速、低阻），通过超声检查对瘢痕处滋养层血流信号进行观察，以上述指标进行分型诊断[4]。

1.3 观察指标

Ⅰ型瘢痕妊娠：①一部分妊娠囊在子宫瘢痕处着床，宫腔内存有大部分妊娠囊，只有少数存在于子宫底部宫腔；②妊娠囊形态改变明显，有变形和拉长现象，下端呈现锐角。③妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄，厚度大于3 mm。④CDFI 显示：瘢痕处滋养层低阻血流信号。Ⅱ型瘢痕妊娠：妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度小于或等于3 mm，其余诊断依据同Ⅰ型瘢痕妊娠。Ⅲ型瘢痕妊娠：①妊娠囊于子宫瘢痕肌层处完全着床并外凸向膀胱。②声像图显示宫腔及子宫颈管内空虚。其余诊断依据同Ⅰ型瘢痕妊娠（注：包块型是此三种分型中的一种）。

1.4 统计学处理

核算软件为：SPSS 20.0 版本，其中2 组子宫下段瘢痕妊娠患者和手术病理诊断的符合率使用“百分率（%）”的形式表达，同时将其运用t 值检验，结果显示为P＜0.05 时，说明2 组子宫下端瘢痕妊娠的上述指标的对比有统计学含义。

2 结果

100 例患者经阴道三维超声检查后可确诊为Ⅰ型瘢痕妊娠（占比50%）；有50 例可确诊为Ⅱ型瘢痕妊娠（占比25%）；另外有45 例可确诊为Ⅲ型瘢痕妊娠。3 例患者经阴道三维超声诊断未确诊（占比1.5%），2 例患者经阴道三维超声诊断误诊（占比1%），如表1。

表1 对比三维超声与手术病理诊断瘢痕妊娠的符合率[n（%）]

3 讨论

子宫瘢痕的发病机制：子宫内膜间质缺损，受精卵才能着床引起了底蜕膜的缺损，使子宫肌层被滋养细胞侵入。随着滋养细胞的生长，使得绒毛、肌层发生粘连、植入，造成子宫的大出血甚至破裂，危害患者的生命安全[5]。

近些年来，随着彩色三维超声的不断发展，其在对子宫瘢痕妊娠的诊断中扮演着一个至关重要的角色。有文献报道，临床上对于子宫妊娠瘢痕的超声诊断表现包括：拥有丰富、高速的肌层血流，若是胎盘存活，则可见血流信号。超声的图像特点为：宫腔内无妊娠囊产生，但是可见子宫内膜异常形态，瘢痕部位肌层的回声不均匀[6]。

有研究结果显示，早期子宫下段瘢痕妊娠诊断依据有4 点：①是否有剖宫产病史；②HCG 检测经尿试验呈阳性；③是否有停经史；④通过早期三维超声检查子宫瘢痕与胚胎的关系。因此，临床上对子宫瘢痕妊娠的诊断、鉴别应结合临床病史、病理及超声等综合手段[7]。

除此之外，罗卓琼、周平、高峰等学者[8]在《腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值》一文中将子宫瘢痕妊娠的超声图像大致分为“孕囊型”及“混合包块型”，这种方法简单，容易被临床理解和接受。在本文中，所有患者里面有102 例“孕囊型”，98 例为“混合包块型”。一般情况下对于“孕囊型”的诊断并不困难，结合临床和阴道超声检查便能正确诊断，然而单纯依靠腹部超声检查却具有一定的局限性，容易漏诊和误诊。

本文通过将2016 年4 月至2018 年4 月本院收治，共200 例无法确诊或者误诊的疑似瘢痕妊娠患者进行经阴道的三维超声检查，观察经阴道三维超声检查诊断结果以及和手术病理诊断金标准的符合率。

本研究表明，100 例患者经阴道三维超声检查后可确诊为Ⅰ型瘢痕妊娠（占比50%）；有50 例可确诊为Ⅱ型瘢痕妊娠（占比25%）；另外有45 例可确诊为Ⅲ型瘢痕妊娠。3 例患者经阴道三维超声诊断未确诊（占比1.5%），2 例患者经阴道三维超声诊断误诊（占比1%）。

综上所述，经阴道三维超声在子宫下段瘢痕妊娠的诊断鉴别中有重要意义，可以对孕囊与肌层的关系进行全方面的观察，可以获得准确的最小距离，从而可以更加精准判断分型减少误诊率，提高临床诊断符合率，是临床上选择宫腔镜或腹腔镜的依据，值得推广应用。