基于ESI高被引论文的卫生管理学科研究热点分析

毕齐擎，李小涛2，张士靖

随着卫生事业的发展和管理理念的转变，我国卫生管理在实践中不断产生新的问题[1]。国内卫生管理学科综述类文献较少，大多着眼于学科内的某一分支领域[2-4]，并且基本停留在分析文献外部特征的层面[5]。本文拟从卫生管理学科总体视角出发，精准挖掘出该领域的研究热点，为相关领域研究者选择研究方向提供有价值的参考和依据。

ESI(Essential Science Indicators)即基本科学指标数据库，是基于SCI和SSCI的衡量科学研究绩效、跟踪科学发展趋势的重要分析评价工具。ESI高被引论文是一流学科的重要评价指标之一，其数量特征可从宏观上反映学科发展水平，评估机构的学科竞争力；其内容特征可以体现学科的研究热点与前沿，指引学科发展方向。本文依据卫生管理学科近5年的ESI高被引论文及其施引文献构建该学科的高频关键词共现网络，可视化地展示该学科的研究热点。

1 数据与方法

本文数据来源于Web of Science(WOS)核心合集。首先在WOS核心合集中检索卫生管理学科的研究论文，检索式为WC=“Health Policy & Services”，共得到19 457篇文献；然后在检索结果页面中选择“ESI精炼”，将检索结果中的ESI高被引论文筛选出来，共得到卫生管理领域的ESI高被引论文745篇。将论文发表年份限定为2013-2017年后，得到近5年该学科ESI高被引论文371篇。进一步对371篇论文的施引文献进行检索，去除自引后的施引文献共有16 213篇。在Web of Science的检索结果页面，通过“精炼检索结果”功能对检索结果进行筛选，对16 213篇施引文献进行精炼，选择“Health Policy & Services”学科，得到3 022篇文献。

利用共词分析法，通过文献集中词汇对或名词短语共同出现的情况，来确定该文献集所代表的学科中各主题之间的关系。词汇对在同一篇文献中出现的次数越多，则代表这两个主题的关系越紧密。因此，统计一组文献的主题词两两之间在同一篇文献出现的频率，便可形成一个由这些词对关联所组成的共词网络，网络内节点之间的远近可以反映主题内容的亲疏关系。

本文将371篇ESI高被引论文及其3 022篇施引文献(合计3 393篇文献)作为研究对象，通过共词分析方法统计高频关键词在同一篇论文中两两共同出现的频次，构建共词矩阵并导入到Netdraw，对共词网络进行可视化，进而揭示国际卫生管理学科的热点研究主题。

2 结果与分析

在3 393篇文献中，词频>16的高配关键词有58个(表1)。

通过对共词网络的核心节点及网络局部结构进行分析，发现其划分为4个子网(主题类别)：卫生服务质量、卫生政策研究、卫生经济与评估、知识转化与实施科学(图1)。其划分依据是每个子网内部的节点联系较为紧密，且与其他子网的联系相对较少。再对各个子网的关键词所对应的文献进行人工研读和内容分析，发现每个子网中的关键词确实对应于较为一致的研究主题，通过专家咨询后进一步验证了划分为4类主题的合理性。

表1 国外卫生管理研究的高频关键词(词频>16)

续表1

图1 高频关键词共现网络

2.1 卫生服务质量研究

这一热点主题代表性的高频关键词有quality improvement，primary care，patient engagement，patient safety，shared decision making等。以患者为中心的医疗服务、患者共同参与医疗决策的效果评估是这一热点主题关注的焦点。代表性的ESI高被引文献见表2。Brett J等[6]对卫生图书馆电子数据库1995-2009年的数据进行系统检索，发现结果中相关的有66项研究报告，内容包括发展以用户为中心的研究、开发用户相关问题的研究、管理用户友好的信息以及系统升级和传播效果的研究。该研究提供了第一个出现在患者与公众参与(PPI)健康和社会保健研究过程中所有关键阶段的国际证据。以患者为中心的结果研究(PCOR)和比较有效性研究(CER)的一个重要方面是将患者的观点和经验与临床数据整合起来的评估。Auerbach D I等[7]分析了以患者为中心的医疗家庭和护士管理的健康中心这两个新兴的护理模式，发现预测医生短缺的情景并没有发生。为了更好地适应新模式，要采取执业范围自由化，增加医疗助理、执业护士的供应，以及支付变化等措施。

表2 卫生服务质量研究的代表性ESI高被引文献

Carman K L等[8]讨论了患者及家人参与医疗保健系统的范围，包括组织设计、治理和决策以及影响他们是否参与系统的因素，并在此基础上提供了一个多维框架，探讨这种干预方式如何改善治疗与护理的结果。尽管学术界越来越关注患者与公众对健康和社会保健影响的研究，但缺乏具体的数据支撑。Hibbard J H和Greene J[9]通过研究患者的信心增强对其健康状况和护理效果影响的数据，发现加强管理患者的心理状况、鼓励患者进行自我管理的政策和干预有助于改善治疗效果，而且患者的参与度应当作为评价护理效果的中间结果。Reeve B等[10]进行了国际生活质量研究协会(ISOQOL)成员的在线调查，以征求对PRO标准的输入要求，得出对测量标准的最终建议，包括概念和测量模型的文献、可靠性与有效性(内容效度、结构效度、响应性)的证据、分数的可解释性、质量翻译以及可接受的患者和研究者的负担。这些标准可以提高医疗保健递送的有效性和效率。下一步将扩大这些最低标准，以确定最佳的做法来选择与决策相关的措施。

2.2 卫生政策研究

这一热点主题代表性的高频关键词有health policy，health reform，health insurance，Affordable Care Act等。美国卫生政策及其《可负担医疗法案》(Affordable Care Act)实施成效评估是这一热点主题关注的焦点。代表性的ESI高被引文献见表3。

《可负担医疗法案》规定年轻人在26岁之前可以享受父母的医疗保险。最近的数据表明，美国多达300万的年轻人已获得了覆盖。Sommers B D等[11]将获得政策照顾的年轻人(19～25岁)的数量与不受新政策影响的成年人(26～34岁)进行比较，发现前者有相当大的覆盖率；并且保险收益在整个2011年间持续增长(从2010年9月到2011年9月上升了6.7%)，在未婚成人、非学生和男性中的涨幅最大。

数据表明，由于政策的影响，越来越多的人获得医保，大大减少了年轻人延迟申请医保的现象。《患者保护与可支付医疗法案》(ACA)将进一步扩大心理健康和物质使用障碍的福利和联邦保护的覆盖范围，对超过6 000万名美国人提供平等保护。Beronio K等[12]认为， ACA扩大了医疗补助的灵活性，提供了必要的支持服务，与一般医疗福利相比，ACA条款应提高对治疗的准入，包括对网络充裕的要求、预防性服务、对青少年的覆盖率以及禁止年度和终身限制(已存在的除外)。

表3 卫生政策研究的代表性ESI高被引文献

Hartman M等[13]研究发现，2011年美国卫生支出同比增长3.9%，达到2.7万亿美元，连续3年增长相对缓慢；卫生总支出占GDP的比重在2009-2011年间保持稳定，为17.9%；在国家一级支出增长保持稳定的情况下，个人卫生支出从3.7%上升到4.1%。这是因为处方药及医生和临床服务的支出增长较快，医疗保险、私人医疗保险和现金支出的增长加快，医疗补助支出增长缓慢。总体而言，2011年美国的整体收入、就业和GDP增长相对缓慢，引发了关于美国医疗保险支出在未来几年内是否会反弹的相关思考。自1965年开始实行医疗保险和医疗补助制度以来，美国正处于医疗保险扩张和市场改革发展最为快速的时期。Schoen C等[14]在2013年对澳大利亚、加拿大、法国、德国、荷兰、新西兰、挪威、瑞典、瑞士、英国和美国等11个国家的人口进行调查的结果发现，由于成本较高、耗时性和复杂性，美国人相比其他国家的人更有可能放弃申请医保而且最有可能支持医保重大改革，且四分之三的国家呼吁进行根本性的改革或重建。这项调查对各国医保相关政策进行了分析，为美国医保的开展提供了参考。

Thokala P等[15]认为，多维准则决策分析(MCDA)使用结构化的、明确的涉及多个标准的决策方法能够提高决策的质量，可应用于复杂的、需要权衡的卫生保健决策。MCDA在不同类型的卫生决策中的应用实例有利益风险分析、卫生技术评估、资源分配、投资组合决策分析、共享患者决策、优先考虑患者对服务的访问等。

2.3 卫生经济与评估

这一热点主题代表性的高频关键词有ecnomic evaluation，health technology assessment，cost effectiveness，EQ-5D等。其中，成本效益对卫生决策的影响、欧洲五维健康量表(EQ-5D-5L)等是这一主题关注的焦点。代表性的ESI高被引文献见表4。

Janssen M F等[16]评估了五级EQ-5D-5L和三级EQ-5D-3L分类系统的测量性能。样本来自6个国家的参与者，包括8种慢性病(心血管疾病、呼吸系统疾病、抑郁症、糖尿病、肝病、人格障碍、关节炎和中风)患者。研究者设计特定维度的评定量表，对3L和5L的可行性、再分配属性、区分能力、收敛效度和已知有效性等方面进行比较的结果发现，EQ-5D-5L是三级系统的有效扩展，并且改进了测量属性、减少了上限、提高了辨别力并建立了收敛小杜和已知有效性。为了改进EQ-5D-5L问卷的健康状态评估方法，Oppe M等[17]调查了跨国环境中不同时间变化和分布对受访者的影响，以及团体访谈、在线自我完成和面对面访谈3种管理模式对健康状况评估的影响。结合调查结果，EuroQol集团制定了标准协议，附带数字帮助和面试官培训材料，可用于为EQ-5D-5L问卷创建价值集。目前在所有国家中的使用描述良好，一致的协议可以提高各国之间价值集合的可比性，并且可以探索文化因素和其他因素对健康状况价值的影响。预算影响分析(BIA)是卫生保健干预综合经济评估的重要组成部分，越来越多地被报销当局要求作为列表或报销提交的一部分。

表4 卫生经济与评估研究的代表性ESI高被引文献

Eijkenaar F等[18]通过综合已发表的文献评价结果，认为社会经济群体之间的不平等现象已经减弱，但其他不平等现象在很大程度上依然存在。因此，需要更多地研究绩效薪酬(P4P)在医疗保健方面的相对优势以及对患者健康和成本的长期影响。Sullivan S D等[19]为进行预算影响分析(BIA)的人员或审查这些分析结果的人员提供了最新的方法指导，包括数据来源的收集、计算方法的选择、报告内容和结果呈现等方面。国家卫生与护理卓越研究所(NICE)强调，成本效益不是卫生技术评估的唯一考虑因素。Dakin H等[20]调查了成本效益和其他因素对NICE决策的影响，以及NICE的决策是否随时间而改变。越来越多的前瞻性临床试验反映了对新技术的经济信息的广泛兴趣，许多国家现在考虑经济价值和临床疗效证据的监管和报销要求。随着决策者越来越多地要求提供卫生保健干预的经济价值证据，与临床研究一起进行高质量的经济分析。Ramsey S D等[21]在试验设计、选择数据元素、数据库设计和管理、结果分析等方面提出的新建议，能进一步拓宽特定干预的信息范围、高效及时地提供内部信息和分析得当的结果。

2.4 知识转化与实施科学

这一热点主题代表性的高频关键词有Implementation science，knowledge translation，Evidence-based practice等。

医学领域每年都有大量的研究成果，但这些以文献为主要载体的知识难以被及时地传播给临床工作者并有效地影响临床决策，从而导致了“知识与实践之间的鸿沟”，阻碍了循证医学的贯彻和实施。针对这一问题，知识转化(knowledge translation)被提出并成为近些年的研究热点，其目标就在于将文献中基于最佳临床证据的医学知识及时有效地转化为临床实践。

与知识转化密切相关的一个高频关键词是实施科学(Implementation Science)。实施科学是研究者为解决循证干预方法在实践推广中面临的问题而提出的新兴交叉学科领域，也被称为“转化应用研究的第二阶段”。其目的是促进循证干预方法快速、便捷、低成本地被一线实践者所掌握和采用，帮助公共卫生和临床方法及项目取得更好的效果，让目标人群受益的速度更快、范围更广。这一热点主题代表性的ESI高被引文献见表5。

表5 知识转化与实施科学的代表性ESI高被引文献

实施科学正朝着更多地使用理论方法的方向发展。Nilsen P[22]提出一种区分实施科学中不同类别理论、模型和框架的分类法，以促进在实施研究和实践中适当选择和应用相关方法，并加强实施研究人员之间的跨学科对话。目前实施科学工作在“假设对实践成功的影响”和“影响的可识别测量”这两个问题上缺乏共识。为了解决这些问题，Chaudoir S R等[23]进行了文献回顾，确定了一个涵盖影响实施成果主要因素的多层次框架，对这些主要因素所包含的影响和措施进行系统评估，并确定这些因素在搜索文章中的有效性。识别、开发和测试实施策略是实施科学的重要组成部分，但在文献中存在语言不一致和描述不足等问题，导致应用困难。Powell B J等[24]采用抽样方法招募一组实施和临床实施专家，根据三轮德尔菲修改过程，确定了31%的术语和定义汇编，并提出了5种额外的实施策略。通过改进实施策略的概念清晰度、相关性和全面性推进该领域的发展，未来将侧重于制定概念上不同的策略类别以及评估每个策略的重要性和可行性。

Albrecht L等[25]识别和提供了行为变化干预措施基本组成部分的详细报告，创建并完善了一份实施干预开发和评估研究工作组(WIDER)系统评价的建议清单。该清单是作用为实施WIDER工作的一种方法创建的，目的是促进这些系统评价中包含的异质性研究的比较。May C R等[26]提出了参与实施和健康改善过程的参与者与环境相互作用的生态模型，用来研究健康行为变化、知识转化、实施措施和健康改善方面的问题。

3 结语

本文根据卫生管理学科近5年ESI高被引论文及其施引文献的高频关键词共词分析结果，不仅得出了卫生服务质量、卫生政策研究、卫生经济与评估、知识转化与实施科学4个热点研究主题，同时列出了每个主题代表性的ESI高被引文献的目录，并对这些文献内容进行了归纳和梳理。上述基于核心文献内容分析得到的研究结果，对我国从事卫生管理学科相关研究的机构和学者紧跟国际研究热点，结合自身特色和优势进一步优化未来学科发展规划和研究方向可提供有益的帮助。