腹腔镜小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术的学习曲线的研究

周扬，周玉珍，刘健

（江苏省泰州市人民医院 疝儿外科，江苏 泰州 225300）

0 引言

近年来，腹腔镜技术得到了飞速发展和普及，并已广泛应用于临床实践的各个领域，小儿外科也不例外。小儿腹股沟疝是小儿外科最常见的疾病[1]，发病率为3.5 %～5.0 %，几乎全部都是腹股沟斜疝[2]。有5 %～10 %的单侧斜疝患儿术后会出现对侧斜疝[5]。治疗方法也从传统的开放手术改为腹腔镜辅助微创手术，这已成为治疗小儿疝最重要的手术方法。单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术与传统小切口疝囊高位结扎术相比，腹腔镜手术具有创伤小、不解剖输精管和生殖血管而避免医源性隐睾、缩短手术时间、疼痛小、出血少、术后恢复快、并发症少以及切口不明显等优点[3]。腹腔镜检查可以同时发现和治疗对侧隐匿性疝气，以避免未来儿童再次发生对侧腹股沟疝的可能性，必须再次治疗，这比传统手术具有无可比拟的优势[4]，可以满足患儿及其家属对腹壁无瘢痕的美观要求。然而，在初期手术不仅手术时间长，而且在手术过程中可能需要增加辅助孔、并发症多。本研究回顾性分析了本院2016年12月至2017年4月完成的60例腹单孔腹腔镜小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术的相关临床资料。对于小儿外科医生掌握单孔腹腔镜小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术，如何安全并快速通过学习曲线提供参考。对于小儿外科医生掌握单孔腹腔镜腹股沟疝囊高位结扎，如何安全，快速地通过学习曲线提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年12月至2017年4月由同一组医师主刀完成的60例，其中男48例，女12例。平均年龄1.8(0.8-7)岁。以每10例为一个手术操作阶段，共分为6个阶段。第1阶段10例与其后50例在年龄及性别组成方面比较，均无统计学意义(P＞0.05)。比较各阶段手术时间、术中辅助孔的使用、术后并发症的发生率以及术后住院时间等。

1.2 方法

（1）术前准备：除常规术前准备外，还应排除其他器质性疾病，并应注意上呼吸道感染和凝血功能障碍的存在。术前常规禁用饮食4～6 h，进入手术室前，患儿排尿。

（2）手术器械：5 mm 30°腹腔镜，双钩疝针，1只5 mL注射器，1根2-0普通丝线，1根4-0可吸收缝线。

（3）手术方法：本研究中所使用的钩针是儿童活动牵开器(双针钩疝),其特殊的一点是,有两个凹槽的针芯(双挂钩),可以连接到注射器注入水。所有患儿均采用喉罩静脉麻醉、仰卧位、头低足高。外翻脐部，在脐部中央皱褶作5 mm纵切口，纹弯顿性分离进入腹腔，用5 mm Trocar穿刺进入腹腔，建立CO2气腹，将气腹压设定为6～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔镜后，探查腹腔，观察两侧内环口情况，明确对侧是否有隐匿性疝，确定内环口位置、大小以及有无内容物嵌顿等情况。在未闭合内环口12点钟体表投影处作1 mm皮肤戳口，将2-0普通丝线中点悬挂在双钩疝针前凹槽中，经戳口刺入，进针达未闭合的鞘状突前壁腹膜外，沿内环口的内侧在腹膜外潜行(注意避开腹壁下血管)，分离腹膜至输精管处，从双钩疝针尾部用5 mL注射器注入生理盐水进行水分离，输精管与腹膜分离，使钩针易于通过。当腹膜分离到睾丸血管的前部时，通过注水分离腹膜。钩针继续前进，穿透腹膜进入腹腔，完成内环口的内半环缝合，慢慢返回钩针。松弛风险后助手将腹腔镜插入环中以脱离尾部以使缝线与针脱离。此时，缝线圈留在腹腔内。逐渐退缩，将针缩回腹膜外(不进入腹壁)，同时再次确认缝线是否位于腹膜和输精管之间，调整疝针的方向，在内环口外侧腹膜外潜行分离，绕内环口外侧半圈，通过从原始留置缝合线进入腹腔的腹膜，推出针芯，用后沟槽钩住结扎线并将其钩出体外，关闭内环口的外半圈，挤压阴囊内的空气（或液体）进入腹腔，收紧缝合线并结扎内环，完成后剪断缝线，上提腹壁将线结埋于腹膜外。如对侧存在未闭合鞘状突，则使用上方法进行另一侧手术。完成操作后，解除气腹，排尽腹腔气体，用4-0可吸收线关闭脐部切口，结束手术。

1.3 统计学处理

全部数据采用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理，数值变量以表示，组间比较采用单因素方差分析与q检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

第1阶段中，手术时间平均为40±12 min，术中4例因输精管无法通过而使用辅助孔，术后出现局部血肿、皮下气肿及阴囊气肿等并发症。而后期50例患者的手术时间平均为（12±6）min，时间相对稳定，无一例中转开腹，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，早期术后平均住院日：第1阶段为（3±1）d，后期50例为2 d，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 手术时间、辅助孔使用、术后并发症及住院时间在各阶段的比较

3 讨论

近几年，大部分小儿腹部手术都可在腹腔镜下进行；任何新的技术都会有从不熟练到熟练的过程，腹腔镜手术也不例外。与传统手术一样，腹腔镜手术需要一个反复练习巩固的过程才能达到一定的熟练程度，其最初的手术阶段即为腔镜手术的学习曲线[9]。腹腔镜手术的学习曲线主要基于手术时间、中转开腹率、手术并发症和术后住院时间等指标来推断，而学习曲线的长短通常以该阶段所需的手术例数来衡量。各类腹腔镜手术学习曲线的因素各不相同，其所需例数也不尽相同，赵晓波等报道对于小儿腹腔镜幽门肌切开术的学习曲线约30例[7]刘颖等报道后腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻的学习曲线在20～30例[6]沈雄飞等报道成人腹腔镜下经腹膜前修补术治疗腹股沟疝的学习曲线为50例[8]。

根据本次研究，影响单孔腹腔镜小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术学习曲线的因素有：

（1）病例的选择：患儿年龄越小输精管越细，术中越过输精管的时候难度稍大。疝囊较大或者患儿疝气经常突出进入阴囊且可自行回纳，以及有多次疝嵌顿病史者，存在内环口疤痕可能性增大，内环口疤痕的存在是初学者难以越过的一道坎，经常需要在辅助孔的帮助下才能在绕内侧半圈的时候安全的越过输精管。故在初期建议选择疝囊不大、发现时间不长、年龄稍大的男性儿童或者女童进行手术（女童不存在输精管的问题，子宫圆韧带可直接从后方穿过），熟悉手术操作流程。

（2）手术前的准备：术前患儿需排空尿液，过度充盈的膀胱会遮盖输精管，使术中无法清楚的分离输精管，增加误扎风险。术前压力设定一般在8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。在初期适当偏高的压力有助于充分暴露内环口，使内环口腹膜尽可能平整有利于书中双沟针的操作。患者体位采取头低足高位或者垫高臀部，使腹腔内容物上移避免遮盖内环口影响操作。

（3）术中穿刺点的选择：术中内环口体表穿刺点的选择对于后期操作尤为重要，偏内侧存在损伤腹壁下血管的可能，且后续外侧半圈操作难度增大。偏外侧虽可以远离腹壁下血管，但在操作内侧半圈的时候尤其是在越过输精管的过程中难度增大。我们的经验是：首先要依靠腹腔镜的光源在腹壁上了解腹壁下血管的位置，同时使用纹弯模拟钩针穿刺选择合适的穿刺点，这样可准确的定位穿刺点且避开腹壁下血管，同时保证穿刺点位于内环口12点方向的体表投影处。为后续的操作开了一个好头。

（4）术中输精管及精索血管的跨越：手术操作时先在12点方向建立腹膜外间隙，然后双钩针紧贴腹膜，注意钩针的走向。内侧在越过输精管的时候一定要靠近输精管再注水分离。如遇到输精管位于内侧凹陷的沟中，可先选择从输精管后方穿过，然后注水将输精管从沟中漂浮起来，然后再跨越输精管，这样操作成功的概率明显增大。初期可能注水位置不正确，注入的水可能向腹壁扩散需立即停止，重新选择注水位置，确保达到理想的分离效果。关于精索血管的跨越难度较输精管要小，钩针紧贴腹膜操作依靠水分离技术可轻松跨越。

（5）缝线的选择：丝线是由蚕丝经涂蜡后编织而成的多股缝线，具有很好的抗张强度，在体内会引起异物炎症刺激反应从而形成瘢痕可以更好地闭合内环，因此疝内环结扎建议使用不可吸收线[10]。且在体外打结时我们的经验是双重结扎。在打结时牵引另外一根缝线，保证结扎的可靠性，防止因肥胖患儿腹壁较厚造成结扎不紧，造成术后疝复发或留有细长通道形成术后鞘膜积液。

（6）团队的配合：手术团队的固定组成有利于外科医生和助手的相互配合，掌握手术程序，积累手术经验，形成共识，从而使手术合作更加默契，从而提高手术效率。缩短学习曲线。麻醉师的完美配合也非常重要，毕竟安全有效的麻醉对手术的成功也至关重要。

（7）手术器械的选择：如5 mm 30°腹腔镜，儿童专用穿刺器可增加腹腔镜的视野，高清成像系统使得术中解剖结构更容易识别。

（8）手术的频率：手术的频率：尽可能增加手术频率，增加发育初期的手术数，在镜下保持良好的手术感觉，加强团队合作。

（9）总之，腹腔镜小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术方法简单易学，且具有隐疤痕、创伤小、疼痛轻、术后恢复快，能一次处理双侧疝等优势。术者经过精心的准备，在充分掌握腔镜下的腹股沟解剖特点、熟悉手术步骤、默契的团队配合基础之上，经过10例左右的操作后可以快速、安全渡过这一学习曲线，从而掌握该手术的操作。可见该手术方式易于掌握，值得推广应用。