经腹膜前间隙腹腔镜手术一期治疗成人腹股沟斜疝伴隐睾患者的临床效果*

华伟，张劲勍，刘书强，韩月锋，杨增士，梁志宏

（南方医科大学附属小榄医院 1.普外一区；2.泌尿外科，广东 中山 528415）

隐睾症又称睾丸未降，在足月男性新生儿中的发病率高达3%，其中90%合并鞘状突未闭[1]。有研究[2]显示，有87%的单侧隐睾及71%的双侧隐睾合并有同侧的腹股沟斜疝。隐睾患者多在婴幼儿时期接受治疗，成人腹股沟斜疝合并隐睾临床上并不常见，多以隐睾为主要症状就诊，治疗方式以传统手术为主。先用开放手术治疗隐睾，择期再由普外科医师行腹股沟疝修补术，或者同期手术治疗隐睾并行前入路疝修补术（多选择Lichtenstein 或Bassini 术）。随着腹腔镜技术广泛应用于成人隐睾的治疗，有少数泌尿外科医师选择腹腔镜手术一期治疗成人隐睾合并腹股沟斜疝。手术路径多是在腹腔内进行，修补腹股沟区缺损的方式也不一样。近年来，笔者通过多学科的联合治疗模式，总结了腹腔镜腹股沟难复性疝修补术和腹腔镜隐睾切除手术的一些经验，将腹膜外间隙与腹腔内间隙贯通成为一个连贯的手术路径，使隐睾和腹股沟疝的手术操作空间融合，在妥善地处理隐睾后，用大张网片完整覆盖耻骨肌孔。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年10月-2018年10月笔者对收治的成人腹股沟斜疝伴发隐睾的5 例患者实施了腹腔镜隐睾切除+全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（totally extraperitoneal，TEP）。手术前均经彩超或CT 检查确诊为同侧腹股沟斜疝伴隐睾，患者年龄58 ～72 岁，中位数62 岁（60.5，67.5），隐睾位于腹股沟管内可触及睾丸2 例，隐睾位于腹腔内3 例，3 例位于左侧，2例位于右侧。

1.2 手术方法

患者行全身麻醉，术前常规留置导尿管，患者取头低足高仰卧位。脐下缘纵形切开皮肤及皮下组织长2.0 cm，逐层切开，显露腹直肌前鞘。将患侧腹直肌前鞘切开一小口，拉开腹直肌内缘显露后鞘，手指自后鞘光滑面钝性分离出腹直肌后鞘与腹直肌筋膜之间的间隙，置入10 mm Trocar。于患侧平脐水平腹直肌外侧做0.5 cm 切口，置入5 mm Trocar，在耻骨结节与脐连线上1/3 处做0.5 cm 切口，置入5 mm Trocar。向着耻骨方向用超声刀切开腹横筋膜，扩大腹膜外间隙，直至显露耻骨结节和耻骨梳韧带。显露腹壁下动脉，在腹壁下动脉外侧切开腹横筋膜，可显露斜疝疝囊，在疝囊外侧轻分离腹横筋膜与腹膜之间的粘连，显露髂窝间隙。腹膜外间隙切除睾丸见图1。在疝囊中段切开腹膜（图1A），直接将睾丸拖入腹膜前间隙（图1B），牵拉睾丸，显露内环下方睾丸引带和后方睾丸与疝囊粘连（图1C），超声刀切除睾丸与疝囊之间粘连（图1D），充分游离睾丸与腹膜之间的粘连，游离出引带，沿睾丸引带松解睾丸，直视下用钛夹或套扎线结扎引带（图1E），远端超声刀离断。展平疝囊后方腹膜组织及后方与之紧密相连的精索（图1F），超声刀凝闭，用套扎线或倒刺线关闭腹膜破损。切除睾丸置入标本袋后，先经脐部切口取出，将疝囊腹膜与内环口至少分离6 cm，完成整个腹膜外空间的建立。自脐部10 mm Trocar 置入适当网片，展平网片完整遮挡耻骨肌孔，无需打钉。放气腹，逐一缝合切口。

图1 腹膜外间隙切除睾丸Fig.1 The approach for remove the testiculus in preperitoneal space

2 结果

2.1 手术恢复情况

所有病例均成功完成修补手术，手术时间65 ～120 min，平均（76.5±10.4）min，患者术后仅有术区轻微疼痛，当天可下床活动。术后住院时间4 ～8 d，平均（5.5±2.2）d。

2.2 术后病理情况

术后标本病理检查结果，睾丸曲细精管上皮变性，未见生精现象。见图2。曲细精管玻璃样变，未见生精现象。见图3。

图2 睾丸曲细精管上皮变性 （HE×100）Fig.2 Epithelial degeneration of seminiferous tubules of testis （HE×100）

图3 睾丸曲细精管玻璃样变 （HE×100）Fig.3 Hyalinization of seminiferous tubules of testis（HE×100）

2.3 术后并发症情况

5 例患者均安全麻醉及复苏。术后出现阴囊血肿1 例（血肿5.0 cm×3.0 cm），采用分次穿刺抽吸、抬高阴囊等措施治疗，血肿消失；无术后出血、无切口及补片感染。

2.4 术后随访情况

5 例患者均取得有效随访，随访最长3年，最短3个月，平均12 个月，查体或彩超检查无疝复发和慢性疼痛等发生。

3 讨论

隐睾为幼儿时期较常见的一个先天性疾病，是指一侧或双侧睾丸未能按照正常的发育过程下降至阴囊中，反而停留在下降途径中的任何部位。成年人比较少见，有资料[3]显示，成人隐睾发病率仅为0.8%。相比小儿隐睾完善的诊治指南，成人隐睾的治疗尚存在较大争议，目前主要治疗方式包括观察、睾丸下降固定术和睾丸切除术[4]。考虑隐睾患者发生睾丸肿瘤概率增加[5-7]，多数文献[4，8-9]报道，成人未降睾丸治疗方式更多倾向于睾丸切除术。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜探查及睾丸切除已适合于成人腹腔内未降睾丸[10]和非腹腔型隐睾切除术[11-12]。相比成人隐睾治疗选择的争议，欧洲疝学会早在2014年制定的“腹股沟疝诊治指南”中已明确提出：前入路手术推荐Lichtenstein 术，后入路手术推荐 TEP 术（A 级推荐）[13]。在临床工作中，对于一般的腹股沟疝治疗，TEP 已是首选手术[14]。

3.1 主动切开腹膜显露睾丸

腹腔镜腹股沟疝修补术是在腹膜外进行手术，腹腔镜隐睾切除术则是在腹腔内实施操作，一层腹膜分隔了两个手术的操作空间。因此，如何有效地贯穿腹膜、融合两个手术空间是该手术的关键。笔者设计出由腹膜外空间切开腹膜过渡到腹腔内这种手术路径来完成这两个手术操作。首先要正确进入腹膜前间隙，在腹膜与腹横筋膜深层之间分离Retzius 间隙和Bogros 间隙，并适当扩大，要求此空间分离范围需大于耻骨肌孔。当足够充分的腹膜外空间建立后，才可以切开腹膜，这时气体在腹膜前间隙与腹腔内自由进出，腹膜内外的压力迅速达到平衡，在这个处于相对密闭的空间内，破损的腹膜瓣处于相对稳定状态，不会造成腹膜浮动影响手术空间[15-16]。足够充分的腹膜外间隙可以获得较好的手术视野和操作空间，能清晰地显露内环及疝囊。此时通常会选择距离内环口2.0 ～3.0 cm 处超声刀横向打开疝囊，切开疝囊的前方腹膜即可，要保留侧方腹膜以便于分离精索。完成隐睾切除后，用倒刺线缝合腹膜缺损或用套扎线直接关闭，可以简化操作，减少手术时间。

3.2 完全离断疝囊精索结扎引带

睾丸下降的胚胎学研究表明，睾丸在未进入腹股沟管时是内脏器官，腹膜包裹睾丸和腹腔段睾丸引带，成为其脏层腹膜。当睾丸进入腹股沟管或到达外环后，睾丸引带则开始退化，参与形成精索和睾丸鞘膜。笔者在术中发现，隐睾患者睾丸由引带和部分睾丸组织与疝囊后方腹膜的粘连而固定，松解粘连是游离睾丸的关键。睾丸与疝囊后方粘连，而疝囊后方与尚未发育完全的精索关系紧密，相互融合，内含血管不易分离，精索内也未见明显的输精管和精索血管结构。分离过程中，可以将疝囊后壁和精索看成一个整体，不用强行分离出精索，不需要像常规TEP 手术那样腹壁化精索，超声刀可优先将其连同腹膜组织一起切断，即完全离断疝囊。接下来分离睾丸与腹膜的粘连就相对简单了。此时，睾丸只剩下引带与之固定，睾丸引带在内环口后方穿出内环和后方疝囊粘连，稍加游离即结扎切除睾丸。这样可以简化手术操作步骤，减少手术时间，避免出血等并发症发生。

3.3 腹腔镜隐睾切除+TEP 手术优势

腹股沟斜疝伴隐睾的治疗涉及两个专科领域。传统的开放手术都是在腹股沟区域进行，不论是腹股沟疝修补术还是隐睾切除术，两个专科的医生都相对熟悉其手术区域和解剖关系，互相配合也比较容易，但切口较长，切开层次多，损伤较大，患者康复慢，手术瘢痕较大。腹腔镜手术有着创伤小、并发症少、康复快和手术切口美观等优点。其中，TEP 手术是腹腔镜腹股沟疝修补术中针对耻骨肌孔修补的代表术式。相比全程在腹腔内操作的另一种腹腔镜腹股沟疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP），两种手术修补原理是一致的，但入路上有一定差别。经腹膜前间隙腹腔镜手术有如下特点：①TEP 在腹膜外建立气腹，无须进入腹腔，保持了腹膜的完整性，技术上更合理；②TEP 手术在腹膜外进行，腹膜起到了对腹腔内脏器的保护作用，手术避免了腹腔内器官的干扰和影响；③腹膜前间隙手术不会产生经腹腹腔镜手术引起的肠道损伤、粘连性肠梗阻和出血等并发症，术后康复快、肠道功能恢复早。虽然TAPP 术操作空间大、能直观修补腹股沟疝和切除隐睾，但相比其存在的风险，TEP 手术更加安全，能明显减少术中和术后并发症，对预防腹股沟疝的复发及再发具有十分重要的临床意义。网片尽量使用聚丙烯补片，相比常用的聚酯补片、聚四氟乙烯补片及复合材料补片，聚丙烯补片在可能存在污染的疝修补术中感染率也较低[17]。

腹腔镜隐睾切除+TEP 术是治疗腹股沟斜疝伴隐睾的全新尝试。虽然该术式有一定的难度，但只要有熟练的腹腔镜操作经验，顺利完成手术不成问题。经腹膜前间隙腹腔镜手术一期治疗成人腹股沟斜疝伴隐睾是一种安全可行的治疗方法，该术式不仅拥有微创手术所特有的安全、有效、创伤小、并发症少和复发率低等优点，还能充分整合医疗资源，优化手术效果，减少因二次手术带来的手术风险和住院费用。随着多学科联合治疗理念的发展，该术式将会被更广泛地应用于临床，并使更多腹股沟斜疝伴发隐睾患者获益。