超声刀在内镜隆乳术中的运用

李京，陈艳

（1.天津大学医学工程与转化医学研究院，天津 300072；2.武汉大学中南医院 整形外科，湖北 武汉 430071）

微创是整形外科手术的发展趋势。随着科技的不断进步，对患者创伤小的微型化手术设备和操作器械已经逐步应用到整形外科。电凝系统、超声刀和血管闭合系统等相继问世，使内镜技术的临床应用逐渐成熟，超声刀在内镜假体隆乳术中的应用，极大地提高了内镜手术的安全性，让整形外科逐步跨入一个崭新的微创手术时代。笔者2018年8月-2019年1月使用超声刀代替电钩进行了42 例内镜下假体隆乳术，并采用病例对照研究的方法，选取传统内镜下假体隆乳术患者42 例作为对照组，比较两组患者的手术时间、术中出血量及术后效果等，综合分析超声刀在内镜隆乳术中的实用性及优缺点。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018年8月-2019年1月武汉大学中南医院收治的42 例内镜下使用超声刀代替电钩进行假体隆乳术的患者作为实验组，42 例采用传统内镜下假体隆乳术的患者作为对照组。两组患者均为女性，年龄25 ～56 岁，均诊断为小乳症、乳腺萎缩和乳房轻度下垂。手术使用全麻和肿胀麻醉，手术医生与术中操作保持一致。经统计学分析，两组患者年龄、术前乳房情况等基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式均采用静脉全麻或插管全麻，根据假体放置层次，局部采用肿胀麻醉（生理盐水+利多卡因+肾上腺素）。

1.2.2 手术设计根据患者身高及要求，测量患者乳房基底宽度、锁骨中线到乳头的距离、胸骨上凹到乳头的距离，设计剥离范围，选择合适假体。

1.2.3 切口选择均采用腋窝切口，切口长3.0 ～4.0 cm。

1.2.4 手术操作沿术前切口设计线切开皮肤层，然后用弯剪继续钝性分离至脂肪层，充分显露胸大肌外侧缘。然后，根据假体放置层次，用止血钳分离至初步造出腔穴，在设计线内的腔隙内打入肿胀麻醉液。插入内镜，在内镜直视下用超声刀继续分离至设计线，根据术前患者情况及设计，选择性用超声刀切断胸大肌形成双平面，充分止血后，常规置入假体及引流管，逐层缝合切口后加压包扎。见图1 和2。

1.3 观察指标

观察切口愈合情况、手术时间和术中出血量，术后3 个月、半年和1年回访，观察乳房形态和包膜挛缩等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS 17.0 进行数据处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，使用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 术中使用超声刀分离腔隙Fig.1 Using ultrasonic scalpel to separate cavity during operation

图2 内镜下超声刀止血Fig.2 Endoscopic hemostasis with ultrasonic scalpel

2 结果

2.1 两组患者手术时间和出血量比较

所有患者切口均一级愈合。实验组手术时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组出血量较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表。

2.2 两组患者术后并发症情况

术后随访，所有求美者乳房外形和手感均良好，无术后血肿、包膜挛缩等并发症发生。

2.3 经典案例

女性哺乳后乳房萎缩伴轻度下垂，内镜下使用超声刀行隆乳术后，乳房外形、手感良好。见图3 和4。

附表 两组患者手术时间和出血量比较 （±s）Attached table Comparison of operation time and bleeding volume between the two groups （±s）

附表 两组患者手术时间和出血量比较 （±s）Attached table Comparison of operation time and bleeding volume between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 出血量/ml实验组（n =42） 63.00±8.48 1.83±1.71对照组（n =42） 90.38±10.58 10.19±5.86 t 值 13.09 8.88 P 值 0.000 0.000

图3 28 岁哺乳后乳房萎缩伴轻度下垂患者术前术后情况Fig.3 Preoperative and postoperative findings of 28 years old female patient of breast atrophy with slight ptosis after lactation

图4 30 岁哺乳后乳房萎缩伴轻度下垂患者术前术后情况Fig.4 Preoperative and postoperative findings of 30 years old patient of breast atrophy with slight ptosis after lactation

3 讨论

在没有使用超声刀之前，传统内镜下假体隆乳手术的止血方法包括电凝、钛夹和缝合。由于电钩潜在的危险性，若电凝使用不当，往往引起组织损伤。超声刀是一种多功能的手术刀，具有切割、凝血和止血多种作用，可替代手术刀和电刀进行切割和止血操作。超声刀在1993年第一次报道应用于腹腔镜外科手术，随后便开始逐渐出现于各种外科手术中[1]。超声刀可以将电能转换成机械能，在手术中以高频率速度进行振荡的同时带动组织振动，使细胞变性崩解，从而达到止血效果[2]。超声刀凝固切割部位的组织时，产生的温度为80℃左右，远远低于其他手术器械，由于它产热较少，能量向周围组织传播距离较短，可以在重要的血管及脏器组织周围精确地切割及止血，并且对周围组织损伤小，减少了术后粘连的发生[3-4]。超声刀在内镜手术中的应用具有明显的优点，其精确的切割效果配合广角硬镜的使用，能够切割人体除骨组织以外的任何组织，可以安全凝固3 ～5 mm 粗的血管[5]。因此，在使用时可以安全地进行切割和止血，而不损伤主要血管和神经，在分离临近组织时，也不会损伤重要的脏器。超声刀在使用过程中，产生的烟雾及焦痂也相对较少，使手术视野保持清晰，便于手术操作[6]，从而提高了手术效率，缩短了手术时间，减少了患者的全麻时间，更有利于患者术后恢复[7]。在超声刀的使用过程中，全程无电流通过人体，使手术更安全，对于不宜使用电刀、激光刀的患者或体内有金属置入物的患者，超声刀无疑是一种较好的选择。

术者常用的超声刀为刀头小巧而细扁， 操作时不会挡视野，顶部钝鼻可用于精确点凝血；而两面相交处的锐刃可用于切割，术中变换手法，刀头也可作为剥离器使用。超声刀不仅能胜任最频繁的切、凝交互操作，同时还能充当分离器。术中如果以超声刀为主，内镜隆胸手术只需少数其他器械配合，即可满足所有镜下手术要求，在较小的切口中就能完成手术操作，手术难度明显下降，也方便初学者学习[8]。笔者体会，无论是剥离还是切开胸大肌下间隙，都需要主辅器械的配合加上术中双手变换，才能保持操作顺畅协调。在内镜隆乳术操作时，先放入专用拉钩，提起后再导入内镜、超声刀。在胸大肌筋膜与胸大肌之间层次分离时，可手握超声刀钝性分离；在离断肌肉时，内镜下操作将盲视变为可视，离断平面的高低可根据患者情况选择，避免了超声刀分离平面误差。在无出血或渗血的情况下，超声刀进行切开、止血和分离，内镜拉钩起辅助性牵开作用；既能对出血的点或面实施准确及时地凝止和处理，还能提供内镜的放大作用和冷光源的照明作用，前端的吸引器吸引血和手术烟雾使术野更加清晰。

在腋下路径隆乳手术中，在切口小而且单一并无气腔室条件下手术，除内镜外，一般最多只能同时插入2 把手术器械。因此，要想提高操作效率，所选择的器械最好是可以将多种操作集于一身。超声刀就是按这种要求专为内镜下手术而设计的特种器械[9]。目前，内镜隆胸手术可联合持续气腹机，创造人工腔隙。由于此种方法是人为形成的、在一定压力下建立的手术空间，CO2气腹机的使用要预防皮下气肿的发生。在不影响手术空间的基础上，笔者利用助手扶持电镜拉钩，维持手术操作空间，应用超声刀实施按顺序游离、凝闭、切断方法操作。超声刀都可在以上两种内镜隆胸手术方式中运用。虽然内镜超声刀的止血效果好、创伤小，术后仍然需要放置引流管，以降低包膜挛缩的发生率。

尽管运用超声刀在内镜下隆乳手术中有诸多优点，但在开展此类手术时，首先应有较熟练的内镜手术操作技术及丰富的胸部基础解剖结构知识，否则一旦损伤重要神经，动静脉处理不当会引起出血而中转手术，给患者带来较大痛苦。因此，初学者应在动物实验熟练的基础上再逐步开展此类手术，尽量减少或避免并发症的发生，提高手术成功率。同时，要正确掌握凝固与切割的平衡。超声刀的主要技巧表现在对凝固与切割平衡的掌握，表现为切割越快、凝固效果就越差，能量输出越高、组织张力越大、刀头越锐利、抓持力度越强则切割越快，凝固止血效果就越差[10-11]。术者需根据拟切割的组织类型及血管的大小正确选择能量输出、组织张力、刀头锐钝和抓持力度，在保证凝血效果的基础上追求速度，但保证凝固效果显得更重要。由于超声刀凝固与切割的时间稍长，与电刀相比，其刀头显得较笨拙，有待进一步改进和完善。

近年来，内镜隆乳手术的有效性、安全性、合理性均得到了实践的证实。内镜下隆乳手术，具有乳房无瘢痕、安全可靠、术后恢复快、精准切割和微创等优点[12-14]。超声刀在内镜隆乳术中的运用也需要通过整形外科医生们不断地探索、研究、随访和评估，才能为内镜整形手术适应证的发展提供更可靠的依据。