Airtraq 视频喉镜在小儿气道管理中的研究进展

杨广遂 综述，郭乃良 审校

（上海健康医学院附属周浦医院 麻醉科，上海 201318）

小儿气道管理是麻醉医师面临的主要挑战。因小儿气道解剖的特殊性和功能性气道问题导致的短暂缺氧很常见[1]。小儿功能残气量低，导致肺储备功能差，严重者会引起心动过缓，甚至心脏骤停[2]，其发生率高于成人。2010年欧洲复苏委员会及美国心肺复苏指南指出，气管插管是控制小儿呼吸道最安全有效的方法，但需要特殊的培训和经验[3-5]。目前，已有多种类型的视频喉镜（video laryngoscopes，VL）在成人困难气道管理中得到有效应用，其中AirtraqTM（Prodol Meditec SA，Vizcaya，Spain）视频喉镜就是一种新型的、设计独特的VL，在成人困难气道管理中有不俗的表现，但在小儿及婴幼儿困难气道管理中的报道有限，本文对此进行综述。

1 Airtraq 光学视频喉镜的构造特点和优势

1.1 结构

Airtraq 视频喉镜由一个包含一系列透镜、棱镜的光学通道组成，可将镜体末端视野图像投射到取景器。有两个通道，右侧是一个可预置并推进导管的引导槽，左侧是一系列棱镜组成的光学组件及加热防雾系统。该视频喉镜曲度适当，可直接观察声门，适用于小儿气道管理。目前，小儿Airtraq 视频喉镜有多种型号用于经口插管，尺寸有婴儿型（0 号）、小儿型（1号）、小号（2 号），并以不同颜色区分。见图1。

图1 各种型号的Airtraq 视频喉镜Fig. 1 Different sizes of Airtraq video-laryngoscope

1.2 优势

①Airtraq 视频喉镜不要求口、咽、气管三轴线的重合，即可改善镜下声门视野的Cormack-Lehane（C/L）分级，降低插管难度评分（intubation difficulty score，IDS），镜下声门视野见图2；②刺激小，血流动力学反应轻；③组织损伤小；④一次性使用，减少交叉感染。

2 Airtraq 视频喉镜的临床应用

2.1 Airtraq 视频喉镜在正常气道中的应用

图2 镜下声门视野的C/L 分级Fig. 2 Cormack-Lehane (C/L) classification of the glottis visual field under laryngoscopy

2.1.1 与传统喉镜比较术前评估为正常的小儿气道，Airtraq 视频喉镜的插管时间、首次成功率、声门的C/L 分级和插管并发症等指标均优于传统Macintosh喉镜，取得了和成人相似的研究结果。ALI 等[6]评估了Airtraq 喉镜与传统喉镜在小儿择期常规手术气道管理中的效果。该研究[6]中，选择34 例美国麻醉医师 协 会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级的正常气道患儿，年龄1 ～5 岁，随机分为实验组和对照组，每组各17 例，主要结果指标是插管成功所需的时间，次要结果指标是尝试插管的次数、声门视野评分以及气道创伤和食道插管等并发症，研究结果显示，两组患者均插管成功；与对照组相比，Airtraq 组插管时间明显缩短[（34.4±7.1）和（40.1±8.2）s，P ＜0.05]，声门视野评分明显更优 [（97.0±2.0）% 和（72.0±3.0）%，P ＜0.01]；首次插管成功率差异无统计学意义（16/17 vs 13/17，P ＞0.05）；所致气道创伤（0/17 vs 2/17）和食管插管（0/17 vs 1/17）等并发症的次数少于对照组，但差异无统计学意义。OROZCO 等[7]进行了一项前瞻性、随机、盲法的临床试验，比较Airtraq 喉镜与传统喉镜在小儿择期手术中气管插管的血流动力学反应和有效性。该研究[7]发现，Airtraq 视频喉镜在减轻血液动力学反应、尝试插管的时间和次数以及插管并发症方面，比Macintosh 喉镜更具有优势。但也有研究显示了矛盾的结果，WHITE 等[8]的一项随机对照试验显示，20 例婴儿和40 例儿童使用Airtraq 喉镜与直接喉镜相比，在插管时间上长于传统喉镜[（47.3±32.6）和（26.3±11.5）s；P =0.002]，但差异仅对儿童有统计学意义（P =0.003），婴儿则差异无统计学意义（P =0.290）；在声门视野分级方面，婴儿使用Airtraq视频喉镜优于传统喉镜（P =0.001），儿童则无差异。

2.1.2 与其他视频喉镜比较SØRENSEN 等[9]进行了一项随机配对试验研究，观察10 例2 岁以下拟行择期唇腭裂手术的小儿，所有患儿均按统一的麻醉诱导方案。该研究[9]中，先以传统喉镜（Macintosh）进行声门检查，均可显示声门（C/L Ⅰ级7 例，Ⅱ级3例），然后随机次序比较Airtraq 与Storz 视频喉镜获得良好声门暴露（C/L Ⅰ级）的时间，以及调整喉镜至最佳插管位置的时间；结果显示，10 例患儿两种视频喉镜的C/L 分级均为Ⅰ级；在声门获得良好暴露的时间、调整至最佳插管位置的时间上，Airtraq 与Storz视频喉镜比较，前者时间更短（P ＜0.05）;但由于样本量较小，需要进行更大规模的试验以确认这些结果，并且两种喉镜在所有的实验病例中都是安全的。SUN等[10]对14 项随机对照试验进行Meta 分析，比较了小儿间接喉镜（GlideScope、TruView、Storz、Bullard 和Airtraq）与直接喉镜（Macintosh）的应用效果，间接喉镜无论是正常气道还是潜在的困难气道都可改善小儿的喉部视野，但会导致插管时间延长和更高的插管失败率。因此，在不同的儿科气道管理中，应该通过具有足够样本量和精确功效的临床研究进一步评估。

2.2 Airtraq 视频喉镜在小儿模拟困难气道中的应用

Airtraq 喉镜无需口、咽、气管三轴线重合的特点，使其在困难气道中，具有独特优势。OWADA 等[2]设计了一项Airtraq、McGrath 和Macintosh 喉镜用于C/L分级为Ⅳ级的小儿困难插管人体模型随机交叉实验，前两种为视频喉镜，后一种为传统喉镜。该研究[2]中，20 名麻醉医师参与，每种喉镜测试3 次（即对于1 名麻醉医师共有9 次插管），使用顺序由计算机随机化生成，主要观察指标是插管成功率，次要指标包括能显示镜下声门开放程度的声门视野评分，以及潜在牙损伤的严重程度；结果显示：①3 种喉镜的插管成功率分别为100.0%、72.0%和45.0%；成功率的危险比和95%CI 分 别 为 1.40（95%CI：1.19 ～ 1.64，P ＜0.01）和 2.22（95%CI：1.68 ～ 2.94，P ＜0.01）；②声门 C/L分级和声门视野评分显示Airtraq 比其他两种喉镜更好，牙损伤评分Airtraq 更低；③各组插管时间差异无统计学意义；④三者的食管插管次数分别为1次（1.6%）、0 次（0.0%）和12 次（20.0%）；Airtraq和McGrath 喉镜食管插管次数差异无统计学意义（P =1.000）；使用Macintosh 喉镜时，食管插管多于Airtraq 喉镜（P ＜0.01）或 McGrath 喉镜（P ＜0.01）；⑤在完成这项研究的20 名麻醉医师中，有13 名更喜欢使用Airtraq 喉镜（65.0%），7 名喜欢使用McGrath喉镜（35.0%），没有人愿意选择在类似的临床插管情况下使用Macintosh 喉镜，Airtraq 和McGrath 设备偏好差异无统计学意义（P =0.340）；⑥作者得出的结论是，在模拟的小儿困难气道中，Airtraq 喉镜比传统喉镜更受欢迎（P ＜0.01）。

心肺复苏期间的气道管理比麻醉期间更加困难，气管内插管仍被视为院前急救医学中确保气道安全的规范标准。SZARPAK 等[11]设计了一项随机交叉人体模型气管插管实验，由无插管经验的护理人员实施McGrathMAC、GlideScope、Airtraq 和 Miller 喉镜用于模拟儿童心肺复苏期间的插管，102 名护理人员参加了这项研究，所有参与者以前都有Miller 喉镜的使用经验，但无视频喉镜使用经验。该研究[11]中，102 名护理人员经过45 min 的视听讲座学习后接受测试，每个参与者使用所有4 种设备的顺序由计算机随机生成，观察4 种插管设备在小儿心肺复苏期间的插管成功率和插管时间；结果显示，插管时间Airtraq 最短，分别是（30.7±15.3）、（28.6±15.9）、（24.1±5.0）和（39.3±14.7）s；首次成功率分别是为86.3%、71.6%、87.3%和67.4%；总成功率分别是100.0%、100.0%、100.0%和77.5%；插管程序完成后，参与者填写一份调查问卷，评估每次尝试插管的容易程度（1=非常困难，5=极端简单），参与者还被问到在现实插管中他们会更喜欢使用哪种喉镜；结果表明，Airtraq喉镜在模拟小儿心肺复苏期间不中断心脏按压时，气管插管具有首次成功率最高、插管时间最短的优势，并显示了良好的可操作性。

SZARPAK 等[11]研究的局限性在于：气管插管尤其是小儿的心肺复苏期间的气管插管是一项难获取的重要技能，应仅由经过培训、有能力和经验丰富的医疗人员进行。此研究[11]比较了没有经验的新手模拟心肺复苏期间的小儿紧急插管，其临床价值虽受到一定质疑，但是证实了Airtraq 视频喉镜有助于新手更快建立学习曲线。

3 Airtraq 视频喉镜在困难气道中的应用

3.1 预计的困难气道

特雷彻· 柯林斯综合征（Treacher Collins syndrome）、Francescetti-Klern 综合征、Dutch-Kentucki综合征、Robin 序列征（Robin sequence，RS）和牙龈综合征等都是先天性颅面发育畸形。这些先天性畸形使得常规直接喉镜插管时的声门显露极为困难，并使气道管理复杂化[12-13]。如果考虑气管插管麻醉，保留自主呼吸下纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscope，FOB）辅助是被推荐的可选择性技术。Airtraq 视频喉镜对困难气道的潜在价值可作为小儿困难气道的替代方法。

VLATTEN 等[14]报道了1 例5 个月大、体重4.8 kg的RS 婴儿，因严重的胃食管反流拟于腹腔镜下行Nissen 胃底折叠术，该婴儿出生时即有严重的面部畸形，包括小颌畸形、下颌萎缩和腭裂，术前喉镜检查C/L 分级为Ⅲb级，诱导后以Airtraq 视频喉镜显露声门C/L Ⅰ级，P 声门视野评分100%，插管顺利。

对于合并有心脏畸形的Emanuel 综合征患儿手术，麻醉医师不仅要关注患儿心脏畸形的血流动力学状态，还要关注困难气道，出现上呼吸道阻塞所致的气道风险很高。Airtraq 视频喉镜可能比McGrath视频喉镜更适于患有小颌畸形的Emanuel 患者。NISHINARITA 等[15]报道了 2 例 Emanuel 综合征患儿的气管插管，其中1 例合并小下颌与心脏畸形，先后经历了4 次手术，有3 次是在使用其他插管设备，如McGrath，插管失败后换用Airtraq 成功的。

SBARAGLIA 等[16]报道了Airtraq 视频喉镜在3个月大的Apert 综合征患儿中的成功应用，患儿表现出典型的斜头畸形、不规则颅缝早闭、前额突出、面部发育不全和巨舌等严重畸形，拟行颅骨手术。受Apert 综合征影响的患者，通常在生命的早期阶段接受手术，以纠正颅面畸形。即使对于熟练的麻醉医师，此种气道管理也颇具挑战性。SBARAGLIA 等[16]诱导时未使用肌松剂，仅给予七氟烷吸入和丙泊酚静注后，先后2 次分别用传统喉镜的弯镜片和直镜片均显露失败，第1 次仅能看到大会厌，第2 次通过辅助手法，仍未能成功显露声门，后以Airtraq 视频喉镜显露声门成功，并施以辅助手法顺利完成插管。

KHALIL 等[17]报道了 1 例 Goldenhar 综合征的 9岁女童，偏侧小颌畸形合并颈椎活动受限，MallampatiⅣ级，拟行二次手术，七氟烷、芬太尼、丙泊酚静吸复合麻醉诱导后，Airtraq 镜下完全显露声门，插管顺利。

HIRABAYASHI 等[18]报道的20 例小儿气道管理的初步研究中，有5 例Treacher Collins 综合征，其中1 例合并有较大的唇腭裂；这5 例患儿用普通喉镜均不能成功显示声门，仅可看到会厌尖端，用Airtraq 视频喉镜轻松显露声门，其中1 例声门偏向一侧，不能置于视野中央，通过可延展管芯的导引顺利插管成功；所有患者均以Airtraq 视频喉镜插管成功。该作者[19]在此前也报道过1 例9 岁的Treacher Collins 综合征患儿，合并下颌骨发育不全、较大腭裂等困难插管指征，也是在Airtraq 视频喉镜下获得较好声门视野，插管顺利。

颈椎手术中的气道管理具有挑战性，尤其在小儿患者中更是如此。相对于成人，小儿由于明显的气道解剖学差异，因医源性原因可导致3.0%～25.0%的神经功能恶化。在颈椎失稳的成人患者颈椎手术中可使用不同的气道管理技术，然而在小儿中罕见报道。SRILATA 等[20]报道了7 例小儿颈椎失稳的气道管理，常规诱导固定颈椎后，由Airtraq 视频喉镜完成气管插管，均一次成功，平均耗时15 s，术后随访无神经功能恶化的表现。

3.2 非预计的困难气道

非预计的困难气道在小儿患者中极为罕见，患儿的病史或体貌特征是一种提醒信息。麻醉医师可以在术前访视期间或麻醉诱导前，通过询问病史或者观察体貌特征来判断是否为困难气道，并做好准备。

4 Airtraq 视频喉镜与其他设备的联合

4.1 Airtraq 视频喉镜与FOB 的联合

对于解剖变异所致的困难气道，Airtraq 视频喉镜亦有可能声门显露困难，此时可以考虑与FOB 相结合。通过Airtraq 视频喉镜来提升舌体和下颌，改善下颌空间，有利于FOB 寻找声门，在FOB 的引导下，推进导管至声门[21]。ZHANG 等[22]报道了1 例3 岁的Pierre-Robin 综合征小儿的气道管理经验，在充分的表面麻醉、静脉注射阿托品0.15 mg、右美托咪定（1µg/kg）和氯胺酮（1 mg/kg）予以麻醉后，Airtraq 视频喉镜不能提起会厌；使用Airtraq 视频喉镜即使通过探条辅助，气管插管也未成功，后将Airtraq 视频喉镜与FOB 联合，将Airtraq 视频喉镜保持在最佳位置，FOB通过喉镜引导槽的引导，寻找声门，最终得以顺利置入导管。

4.2 Airtraq 视频喉镜与弹性探条联合

Airtraq 视频喉镜即使能获得某些困难气道的良好声门视野，但是导管尖端总是处于声门的后方，通过后退喉镜或按压甲状软骨等手法均不能置入导管，此时可以考虑联合弹性探条（gum elastic bougie，GEB），借助GEB 上翘的尖端引入导管。PÉAN 等[12]报道了1例10 岁Treacher Collins 综合征患儿拟在全身麻醉下拔除4 颗恒牙，全麻诱导后放置口咽通气道面罩通气，Macintosh 喉镜检查显示C/L Ⅲ级，Airtraq 视频喉镜可完全显示声门，但由于导管尖端总是位于杓状软骨后联合的后方，从而导致两次插管尝试推送导管失败，后在GEB 的引导下辅助插管成功。

5 Airtraq 视频喉镜在维持插管期间氧合的其他用法

成人通常可以很好地耐受短期呼吸暂停，但即使是简单的插管操作，也会导致婴幼儿的血氧饱和度降低，因为婴幼儿比成人需要更高的氧耗和更小的功能残气量（functional residual capacity，FRC）[1]。常规诱导后的声门显露过程中，通过导管连接氧气、增加后咽部氧气吹入常规预氧，证实可延长婴幼儿充足的血氧饱和时间。WINDPASSINGER 等[23]研究显示，吹入氧气组（4 L/min）的血氧饱和度下降至95%的时间为（166±47）s，未吹入氧气组则为（131±39）s，虽然两者统计学上无差异，但可能在临床上具有重要意义。插管过程中的氧气吹入在技术上容易实施，特别是对于先天性颌面部畸形的困难气道患儿，可以保证气道充氧，时间上可以多出30 s，从而为困难气道患儿提供更好的帮助。

6 Airtraq 视频喉镜使用中存在的问题

Airtraq 视频喉镜主要优势是有助于解决声门的显露，但仅靠此并非能顺利解决所有的导管置入问题。XUE 等[24]依据在500 例以上的小儿气道管理中使用Airtraq 视频喉镜的经验，指出小儿尤其是婴幼儿在使用Aitraq 插管推进导管时，管尖往往偏离中线对向左侧声带（图3），需要通过一些特殊手法或内置探条引导，方可顺利完成插管[21，25]。

图3 Airtraq 视频喉镜在小儿气管插管中ETT 难以通过声门的原因Fig.3 Reasons why ETT is difficult to pass through glottis in children with Airtraq tracheal intubation

7 展望

由于小儿安全耐受呼吸暂停的时间短，在处理小儿气道问题时，要求快速准确。国外有麻醉指南曾建议，使用声门上装置，确保在直接喉镜检查失败后进行通气和氧合，继续进行二次气管插管，最好使用FOB[13]。虽然FOB 是困难插管的金标准，但并非随手可取，而且操作者可能不习惯其快速使用，并且小儿患者使用FOB 失败率较高[26-27]。英国困难气道协会2015年困难插管指南建议，视频喉镜在任何时间应立即可用，所有麻醉医师应该接受培训并熟练使用[28-29]。尽管市场上有多种可视设备可供选择，尚无充足的数据建议选择何种设备用于小儿气道管理为最佳。多数研究者[30-32]认为，由于Airtraq 视频喉镜的设计简单、便携，适合于小儿的更小尺寸易于获得，以及低成本和更快的学习曲线，可以将Airtraq 视频喉镜单独或联合其他设备作为小儿气道管理的优先选择。