电子胃镜在不明原因腹痛诊治中的应用价值*

王利，晏勇，黄丹，文黎明

（四川绵阳四〇四医院 消化内科，四川 绵阳 621000）

腹痛是临床较普通的症状，不明原因腹痛是指经常规检查无法确诊的疑难病例，是临床医师面临的常见难题和挑战。不明原因腹痛患者常无法在短期内确诊，腹痛时间超过半年会给患者身心带来严重创伤。软式内镜具有转动灵活、操作方便和图像清晰的特点。本院16 例不明原因腹痛患者采用电子胃镜代替腹腔镜行腹腔检查，最终明确诊断。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月-2018年12月本院消化内科收治的16 例腹痛患者。其中，男6 例，女10 例，年龄21 ～71 岁。主要临床表现：均有不同程度的腹痛，以脐周及下腹痛为主。其中，单纯腹痛者5 例，伴随潮热、盗汗者3 例，伴腹胀者5 例，伴发热者1 例，伴有不全性肠梗阻表现者3 例，体重、食欲下降7 例，盗汗3 例，4 例患者既往有腹盆腔手术史。术前与患者本人和家属充分沟通，告知检查的目的、必要时予以内镜下治疗和可能的风险，并签署特殊治疗同意书。本研究通过医院伦理委员会审批。

纳入标准：腹痛呈反复发作；位置相对固定；经内科治疗效果欠佳；入选患者经病史、临床表现、实验室、影像学、胃镜和肠镜等检查均无法明确腹痛病因；完善相关检查；无电子胃镜检查和治疗的禁忌证。排除标准：术前完善检查，有严重的心肺疾病患者，无法耐受电子胃镜检查；有恶性肿瘤病史；严重凝血功能障碍；孕妇；拒绝接受电子胃镜诊治的患者。

1.2 方法

1.2.1 器械与材料Olympus 电子胃镜（型号CV-290+GIF-H260）、气腹机（Stryker）、氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）能量系统（ERBE）、活检钳（MTN-BF 系列一次性无菌内镜活体取样钳）、IT 刀（KD-611L）和Trocar（外径11 mm）等。电子胃镜（GIF-H260）术前需进行环氧乙烷灭菌，IT 刀、Trocar 术前均进行低温等离子灭菌处理。

1.2.2 术前准备明确适应证，术前积极评估患者病情，完善凝血、胸片和心电图等常规检查，排除手术禁忌证，减少术中发生严重并发症的风险。

1.2.3 手术方法①术前禁食8 h，常规心电监护、吸氧，根据患者病情，必要时可在气管插管全麻下进行；②平卧位，选择脐左旁下2.0 cm 处为穿刺点，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉后，穿刺点做一1.0 cm小切口，分离皮肤、插入气腹针，建立人工气腹，插入Trocar，等待进镜；③进镜后，按照右上、左上、右下、左下顺序进行观察，如合并腹水影响观察，可直接抽吸；发现病灶可直接活检，如有腹腔内粘连，可视粘连情况使用IT 刀将粘连带切断；④术毕抽吸气体，退镜，消毒、缝合皮肤。

1.2.4 术后处理禁食禁饮24 h，严密监测生命体征，关注患者腹部体征及血常规等炎症指标变化情况，予以补液、营养支持治疗，抗生素治疗3 d。

2 结果

2.1 诊断

14 例患者最终确诊，确诊率为87.5%。其中，术后粘连3 例，腹膜结核5 例，腹膜恶性肿瘤5 例，慢性输卵管炎1 例。2 例电子胃镜进入腹腔后未见异常。

2.2 电子胃镜下表现

2 例电子胃镜检查进入腹腔未见异常。3 例仅见粘连带形成，其中2 例见多处粘连带，使肝脏、肠管、卵巢粘连于壁层腹膜上，使用IT 刀将肠管与脏层腹膜粘连带切断；1 例见肝圆韧带处有粘连带，右侧输卵管壁层腹膜有粘连带形成；3 例均有腹腔手术史，为术后形成的粘连。6 例可见壁层和脏层腹膜0.1 ～0.6 cm 的淡黄色结节，大小较均一，质软、弹性可，其中伴大量粘连带形成者2 例，伴腹腔积液者4 例；内镜下考虑结核性腹膜炎可能，经活检证实为腹膜结核5 例，腹膜腺癌1 例。4 例可见腹膜大小不等结节，3 例壁层与脏层腹膜可见弥漫大小不等的0.2 ～0.6 cm淡黄色结节，其中1 例伴大量粘连带、腹腔积液形成，另1 例见腹膜0.2 ～3.0 cm 大小不等结节，多处粘连带、活检质地脆、弹性差；4 例内镜下表现考虑腹膜肿瘤可能，经病理证实为腹膜恶性肿瘤。另1 例经证实为慢性输卵管炎。电子胃镜下腹腔病灶表现、活检和粘连带松解过程见附图。

2.3 病理结果和治疗

术后病理结果显示，肉芽肿性炎5 例，最终均诊断为结核，进一步转感染科行抗结核治疗；5 例肿瘤患者（腹膜间皮瘤3 例，腹膜腺癌2 例）检查时已属进展期，均转肿瘤科进一步治疗；粘连患者中1 例为慢性输卵管炎症所致，另2 例直接行电子胃镜下粘连带松解术。所有患者术后均无严重并发症发生。

2.4 典型病例

患者 女，66 岁，主因下腹部胀痛4 个月入院，腹部平片未见明显异常，腹部和妇科彩超提示盆腔积液、左肾囊肿，全腹部增强CT 提示腹腔积液，肝脏、脾脏、胰腺、双肾和肾上腺未见明显异常。腹水（病理）：未见肿瘤细胞。行电子胃镜代替腹腔镜见腹腔内大量粘连带，壁层和脏层腹膜见散在的0.2 ～0.4 cm 大小淡黄白色结节，术中所见考虑结核性腹膜炎可能，活检4 块，病理结果显示：（壁层腹膜）印戒细胞癌，最终诊断为腹膜腺癌。

附图 电子胃镜下腹腔内病灶表现、活检及粘连带松解过程Attached fig. The manifestation of abdominal cavity lesions, biopsy and the process of lysis of adhesions under electronic gastroscopy

3 讨论

引起腹痛的病因有很多，临床就诊患者中以腹痛多见。不明原因的慢性腹痛起病缓慢，病程在3 个月以上，阵发性发作，主要表现为上腹或者下腹部钝痛的一类慢性疾病。本组入选病例经实验室和影像学检查均难以确诊。慢性腹痛常见的病因主要为粘连、阑尾炎症、腹膜结核、慢性梗阻性小肠疾病、疝气、胆囊炎、肠系膜病变和子宫内膜异位等，其中粘连为慢性腹痛的最常见病因[1-2]。粘连包括肠粘连、大网膜粘连和输卵管粘连等。75.0%的肠梗阻可由粘连导致，既往行手术的次数越多，形成的粘连越多，进而导致肠梗阻的概率越高，约1.0%的手术和3.0%的腹腔镜术是由粘连引起的肠梗阻导致的[3-5]。对于腹膜肿瘤，血生化指标和肿瘤标志物、CT 检查诊断的敏感性和特异性有限，正电子发射计算机断层CT（positron emission tomography，PET-CT）可应用于不明原因腹水的诊断，其敏感性、特异性和准确性分别为92.3%、83.6%和88.7%，但检查费用昂贵且不能取得病理学依据，无法推广使用[6]。常规影像学检查无法获得病理学资料，对于肠系膜、大网膜、腹膜的小病灶确诊率不高，但对疾病的诊断、获得病理学依据具有重要作用[7]。

腹腔镜在不明原因腹痛的诊治中具有重要的临床价值，其诊断率为90.0%；对于CT 检查阴性的腹部转移瘤患者，29.0%可通过腹腔镜下识别，避免不必要的开腹手术[8]。腹腔镜可在直视下观察腹腔情况，对可疑病灶直接进行活检和病理切片，对于腹腔内粘连患者，可直接在腹腔镜下进行粘连带松解，且对急慢性阑尾炎诊断敏感，可避免阑尾切除术[2，9]。腹腔镜术后粘连形成或粘连导致的再入院率较开放手术明显降低，但有研究[10]表明，CO2气腹与粘连形成相关，CO2气腹持续时间越长、压力越大，粘连形成越多。由于腹腔镜不能客观预测手术风险，手术操作受到一定限制，易导致医源性损伤，限制其在粘连松解中的应用，不建议腹腔镜检查应用于考虑由粘连引起的腹痛患者。而传统手术创伤大、术后并发症多、术后粘连形成的风险高，对于症状持续的不典型病例，开腹探查应作为最后的手段，但肠粘连的开腹手术有再次形成粘连的可能，不建议作为不明原因腹痛的首选治疗方法。

利用电子胃镜代替腹腔镜进入腹腔进行检查为本院首创[11]，2000年通过电子胃镜在疑难腹部疾病的诊治中发现，电子胃镜进入腹腔安全有效，不会带来感染和其他并发症，通过进一步临床应用，笔者发现电子胃镜代腹腔镜在腹部疾病的诊断中具有重要的临床价值，操作简单，安全有效。电子胃镜自带器械钳道，镜身可自由弯曲。使用电子胃镜代腹腔镜进行诊治过程中，无视野盲区，操作灵活，仅需要建立一个孔道，提高了诊治的准确性，减轻了患者的痛苦，且比腹腔镜诊治费用更低，更易被患者接受。本院电子胃镜对不明原因腹痛患者的确诊率为87.5%，与腹腔镜诊断不明原因腹痛的确诊率一致[9]。对于确诊的腹膜恶性肿瘤患者，术前患者反复腹痛，经常规血生化和CT等影像学检查均未能确诊，经电子胃镜代替腹腔镜检查，均取得了病理学依据。同时，笔者发现腹膜肿瘤患者出现症状时已属于进展期，失去了手术机会，通过电子胃镜检查避免了进一步行腹腔镜检查和手术治疗，减轻了患者的经济负担和围手术期痛苦。电子胃镜和腹腔镜均具有微创的特点，均可用于腹腔探查、病理活检、腹壁局限性粘连带的松解，但电子胃镜较腹腔镜检查，操作更灵活，费用更少。

综上所述，电子胃镜诊治不明原因腹痛，安全有效，对腹腔内粘连的松解具有重要作用，是一种操作灵活、并发症少、准确度高和费用少的有效方法，值得临床推广应用。