胸腔镜下肺大泡切除缝扎术联合壁层胸膜剥脱胸膜固定术与单纯胸腔镜下肺大泡切除缝扎术治疗原发性自发性气胸患者的疗效比较研究

郭权威，杨建宝，付鹏，钟承华，况军，颜峻，谭剑峰，张建华

原发性自发性气胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）指无明确肺部疾病的个体在无诱发事件的情况下发生的气胸，其是胸外科的常见疾病，瘦高体型男性多见，肺组织体积压缩较小患者可仅有胸痛症状，肺组织体积压缩较大患者可出现严重的胸闷、气促症状，若出现张力性气胸可导致纵隔移位，危及生命[1-3]。PSP可选择保守治疗、胸腔闭式引流术、开胸肺大泡切除缝扎术、胸腔镜下肺大泡切除缝扎术等。随着医疗条件的不断改善及胸部微创概念的逐步深入，胸腔镜因手术创伤小、不损伤胸壁的肌肉和神经、术中视野好、患者术后恢复快、痛苦小，目前在临床上已经得到广泛应用，已经成为外科治疗PSP的首选方法[4-5]。目前不同医院甚至相同医院不同医师对PSP患者行胸腔镜下手术时采取的手术方式是不同的，且在胸腔镜下肺大泡切除缝扎术后是否行胸膜固定术及采取何种方式行胸膜固定术等问题上尚存争议[6]。本研究比较胸腔镜下肺大泡切除缝扎术联合壁层胸膜剥脱胸膜固定术与单纯胸腔镜下肺大泡切除缝扎术治疗PSP患者的疗效，以期寻找循证医学证据，并为PSP的临床治疗提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究。选取2015—2016年在南方医科大学深圳医院、兰州大学第二医院、宁县人民医院胸外科住院的PSP患者120例为研究对象，其中男99例（82.5%），女21例（17.5%）；年龄（29.7±15.6）岁；左侧气胸76例（63.3%），右侧气胸44例（36.7%）。纳入标准：（1）符合PSP的诊断标准[3]；（2）肺组织体积压缩＞30%；（3）胸腔闭式引流术后3 d仍存在气胸；（4）胸部CT可见肺大泡组织。排除标准：（1）继发性气胸患者；（2）要求保守治疗患者。根据患者手术方式，将其分为试验组64例（行胸腔镜下肺大泡切除缝扎术联合壁层胸膜剥脱胸膜固定术，其中南方医科大学深圳医院15例、兰州大学第二医院45例、宁县人民医院4例）和对照组56例（行单纯胸腔镜下肺大泡切除缝扎术，其中南方医科大学深圳医院6例、兰州大学第二医院35例、宁县人民医院15例）。两组性别、年龄、气胸患侧比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 手术方法 对照组行单纯胸腔镜下肺大泡切除缝扎术，试验组行胸腔镜下肺大泡切除缝扎术联合壁层胸膜剥脱胸膜固定术。胸腔镜下肺大泡切除缝扎术的具体操作方法如下：取腋后线第7肋间1 cm切口为腔镜观察孔，腋前线和腋中线间第4肋间3 cm切口为操作孔。胸腔镜下探查并明确肺大泡位置后，使用一次性直线切割闭合器在远离肺大泡根部外2 cm处切除肺大泡组织，并同时缝扎余肺组织，最后行水试验明确余肺无漏气。壁层胸膜剥脱胸膜固定术的具体操作方法如下：保护好交感神经链，剥脱的壁层胸膜范围上为第3肋、前侧至胸廓内动静脉外侧3 cm、后侧至交感神经链外侧3 cm、下至第8肋，尽量广泛剥脱壁层胸膜，所用工具为前端略弯曲的电凝钩；先用电凝钩在骨膜上打开壁层胸膜，然后沿上述范围的边界打开壁层胸膜，电灼出剥脱线，完成闭合的剥脱范围（见图1）；待所剥脱胸膜的边界确定后，用双关节钳沿边缘交界处夹起壁层胸膜，然后旋转撕脱壁层胸膜（见图2），完成胸膜剥脱（见图3、4），仔细止血。

1.3 观察指标 观察患者术中出血量、术后引流量、手术时间和术后止痛药使用情况、肺漏气发生情况、血胸发生情况及复发情况、住院时间、住院费用。

1.4 统计学方法 使用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组术中出血量、术后引流量多于对照组，手术时间、住院时间长于对照组，术后止痛药使用率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后肺漏气发生率、术后血胸发生率、复发率、住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

图1 电凝出需要剥脱壁层胸膜的范围Figure 1 Electrocoagulating the range of parietal pleural decortication

图3 壁层胸膜剥脱后的内胸壁Figure 3 The inner chest wall after parietal pleural decortication

图4 剥脱的壁层胸膜Figure 4 Parietal pleura after parietal pleural decortication

试验组1例患者因为术后发生血胸行二次手术止血治疗，术中见胸腔内有大量血凝块，剥脱壁层胸膜后有一处存在持续性渗血，二次手术止血后康复。对照组复发的2例患者中1例发生于基层医院，1例发生于上级三甲医院，后均行二次手术治疗，术中见新发肺大泡形成，行胸腔镜下肺大泡切除缝扎术联合壁层胸膜剥脱胸膜固定术，术后恢复良好，无复发。

3 讨论

胸腔穿刺抽气、闭式引流排气等保守治疗可使PSP患者肺复张，恢复肺功能。但BAUMANN等[7]报道，PSP保守治疗的复发率高达16%～52%，有2次复发史的患者再次复发率可达62%，有3次复发史的患者再次复发率可达83%。国内徐瑞芳等[8]对PSP发病的影响因素进行了分析，提出复发率随着复发次数的增加而增加，因此控制复发成为PSP治疗的首要问题。目前胸腔镜下肺大泡切除缝扎术是治疗PSP的主要手段，但其仍有较高的复发率。刘彦国等[9]对PSP复发患者的资料进行分析发现，新生肺大泡破裂是导致PSP复发的根本原因。单纯切除肺大泡组织并不能彻底防止气胸的复发，而胸膜固定术可极大地降低PSP的复发率[10-11]。胸膜固定术即在脏、壁层胸膜之间形成粘连，使胸膜腔闭合，可降低PSP复发率。国外BRIDEVAUX等[12]、ASBAN等[13]曾报道，胸膜固定术可降低PSP复发率，且不同方式的胸膜固定术其疗效亦不相同。目前常用的胸膜固定术方式有壁层胸膜剥脱、胸膜摩擦、安尔碘涂抹、药物注入、自体血注射、滑石粉喷洒等[14]。OCAKCIOGLU等[15]认为，胸腔镜下胸膜摩擦不会出现损伤胸顶大血管的情况，在安全性上优于壁层胸膜剥脱，在防止术后气胸复发的效果上也与壁层胸膜剥脱相当。NG等[16]研究报道，壁层胸膜剥脱在预防术后气胸复发方面效果明显优于胸膜摩擦。欧洲国家在行胸膜固定术时常使用滑石粉喷洒，其可刺激胸膜发生异物肉芽肿性炎症，致胸膜粘连[17]。国内王作培等[18]报道，安尔碘涂抹胸膜固定术治疗PSP的效果理想，与单纯胸膜摩擦相比并未增加手术时间、术中出血量及术后引流量。鉴于胸膜剥脱术在PSP中的应用效果尚不统一，本研究比较胸腔镜下肺大泡切除缝扎术联合壁层胸膜剥脱胸膜固定术与单纯胸腔镜下肺大泡切除缝扎术治疗PSP患者的疗效，以期为临床提供借鉴。

表2 两组观察指标比较Table 2 Comparison of observation indicators between the two groups

本研究结果显示，试验组术中出血量、术后引流量多于对照组，手术时间、住院时间长于对照组，术后止痛药使用率高于对照组，两组术后肺漏气发生率、术后血胸发生率、复发率、住院费用比较无统计学差异，提示与单纯胸腔镜下肺大泡切除缝扎术相比，胸腔镜下肺大泡切除缝扎术联合壁层胸膜剥脱胸膜固定术创伤大、手术时间及住院时间长，且在预防术后复发及减少术后并发症、住院费用方面并未见明显优势。NG等[16]的研究纳入的实验组患者接受的是胸膜切除术，对照组患者接受的是胸膜摩擦，结果显示，实验组患者复发率低于对照组，提示PSP患者应首选胸膜切除术。本研究结果与其不一致，究其原因为NG等[16]研究的实验组复发率高达23.5%，且入组的患者例数较少，统计的临床数据不全，并未设置阴性对照组。

本研究对照组中虽有2例患者复发，但与试验组复发率比较无统计学差异，与施晋升等[19]报道的结果不一致，可能与入组的患者数量较少有关，也可能与入组的患者年龄不同有关，本研究对象主要是中青年患者，而施晋升等[19]的研究对象主要是中老年患者。对于特定人群，如潜水工作者、飞机驾驶员等，中老年气胸患者以及气胸复发患者，施晋升等[19]建议接受胸腔镜下肺大泡切除缝扎术联合壁层胸膜剥脱胸膜固定术，以降低术后复发率。既往刘亚光[20]报道过壁层胸膜剥脱胸膜固定术后因进行性血胸再次手术的PSP患者，本研究试验组有1例患者因为术后发生血胸行二次手术止血，且发生在上级三甲医院。血胸是脓胸患者壁层胸膜剥脱术后的一个常见并发症[21]，同样也是自发性气胸患者接受壁层胸膜剥脱术后的一个并发症，这说明了壁层胸膜剥脱术后彻底止血的重要性。余守强等[22]研究表明，在基层医院采用胸腔镜治疗自发性气胸安全可行，但存在学习曲线。本研究对照组复发的1例患者发生于上级三甲医院，1例发生于基层医院，而该基层医院医师是在上级三甲医院进修学习后才开展此类手术，这可能与其手术熟练程度有关。因此术者学习曲线也是影响手术效果的一个重要因素。

本研究为回顾性研究，收集的患者例数有限，虽然为多中心研究，但仍缺乏代表性。同时本研究并未设置其他方式胸膜固定术为对照，期待针对该目的的大样本量、多中心、随机对照试验进一步研究。

综上所述，与单纯胸腔镜下肺大泡切除缝扎术相比，胸腔镜下肺大泡切除缝扎术联合壁层胸膜剥脱胸膜固定术存在手术创伤大、手术时间及住院时间长等缺点，且在预防术后复发及减少术后并发症、住院费用方面并未见明显优势，因此对于需要接受手术治疗的PSP患者，不建议首选胸腔镜下肺大泡切除缝扎术联合壁层胸膜剥脱胸膜固定术。

作者贡献：张建华进行文章的构思与设计、英文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；郭权威、杨建宝、付鹏进行研究的实施与可行性分析；杨建宝、付鹏、谭剑峰进行数据收集；颜峻进行数据整理；钟承华进行统计学处理；况军进行结果的分析与解释：郭权威撰写论文，进行论文的修订。

本文无利益冲突。