腭部复合切口制取结缔组织移植物的效果分析

林琳，任艳云，李斌

（1.中国人民解放军空军杭州特勤疗养中心，浙江 杭州310013；2.中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院，浙江 杭州310013）

上皮下结缔组织移植术[1]（SCTG）用于改善前牙美学区软组织的不足。随着口腔种植技术的飞速发展及人们审美的不断提高，现阶段SCTG 制备方式主要有两类：一类是直接切取带上皮结缔组织后去除上皮表层组织的“直接法[2]”；另一类是保留腭部上皮表层组织，直接分离上皮下结缔组织的“活门法[3]”。 作者采用复合切口制备移植的结缔组织，使其兼具“直接法”和“活门法”的技术长处。通过比较复合切口技术和活门法技术在手术时间、术后腭部供区疼痛及愈合效果的异同，论证复合切口技术的应用可行性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院口腔科治疗、 符合前牙即刻种植条件的患者40 例作为研究对象。 将40 例随机分为复合切口组和“活门法”组，每组20 例。 纳入标准：（1）年龄21-63 岁；（2）拔牙后无骨缺损或四壁骨缺损， 唇侧骨板冠方骨壁厚度超过1mm；（3）牙龈生物型厚龈型，厚度＞1.5mm，腭侧软组织厚度＞3mm（测量方法：局麻下将带有硅胶止点的扩大针垂直刺入至骨面， 取出后测针尖至硅胶止点下方的距离）；（4）颌骨前庭沟处相对无缺损。 排除标准:（1）吸烟者；（2）慢性疾病长期服药者；（3）口腔卫生不良者；（4）精神异常者。 两组一般资料比较差异均无统计学意义 （P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 腭部上皮下结缔组织的制取均由同一位高年资医师进行。 “活门法”组：采用标准的两切口技术。 在第一前磨牙至第一磨牙的硬腭、距离龈缘2～3mm 处作一个平行龈缘和一个垂直龈缘的切口，垂直切口位于近中，呈“L”形，深约1mm，长度取决于移植物的大小。 首先沿“L”形切口锐性分离表层上皮，操作中注意控制刀片角度，防止上皮穿孔。分离完全后，沿“L”形切口再作深层切口直达骨面，用组织镊子仔细夹持移植组织，使用骨膜分离器将带骨膜的移植组织进行分离。在移植组织的近远中端及根部进行离断， 彻底分离移植的结缔组织。明胶海绵填塞后缝合“L”形切口，垂直切口采用传统的间断缝合， 而水平切口采用交叉悬吊缝合。复合切口组： 在第一前磨牙至第一磨牙的硬腭、距离龈缘2～3mm 处设计一个平行龈缘切口（图1 红标①深度约2.0mm）。 根据患者即刻种植区牙龈退缩的范围及腭部软组织的厚度和质量设计两个垂直切口的长度（图1 红标②和③，深度约2.0mm，垂直切口至少2mm 确保移植后牙龈的稳定性）。在两个垂直切口的末端设计一个平行于第一切口的浅表切口，深度约1mm（图1 红标④）。 首先从红标④垂直切开，深度1mm，沿切口处在虚线区锐性分离表层上皮组织，注意控制刀片角度，防止上皮穿孔。然后在红标①②③切开，深度约2mm，向虚线方向锐性分离，方向略向骨面倾斜，保证虚线区拟移植结缔组织的厚度（类似一切口技术制备结缔组织，虚线区不作垂直切口）。结缔组织彻底锐性分离后，在虚线区的近远中及根部彻底离断结缔组织，移植前去上皮处理带上皮的结缔组织，切口采用交叉悬吊缝合。 对于移植物面积过大的进行腭板保护，部分暴露创面。 本研究经医院伦理委员会批准，且患者知情同意。

1.3 评价指标 分别记录两组疼痛情况、术后愈合情况、 移植物制备时间、 缝合时间和总手术时间。 口述分级评分法（VRS）用于评价患者术后疼痛情况，分为5 级：1 级，轻微的疼痛1 分；2 级，引起不适感的疼痛2 分；3 级，具有窘迫感的疼痛3 分；4 级，严重的疼痛4 分；5 级，剧烈的疼痛5分。 早期愈合指数（EHI）用于评价腭部组织术后愈合情况，分为5 个等级，分别用1-5 表示:1 级，完整皮瓣封闭，无纤维渗出；2 级，完整皮瓣封闭，线性纤维渗出；3 级，完整皮瓣封闭，块状纤维渗出；4 级，不完全皮瓣封闭，部分组织坏死；5 级，不完全皮瓣封闭，组织完全坏死。 观察两组术后1周的EHI。

图1 复合切口组手术示意图

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0 软件进行数据处理，计量资料用形式（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用百分率（%）表示，比较采用χ2检验。

2 结果

移植物制备时间、总手术时间复合切口组均短于“活门法”组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1周两组EHI 比较，复合切口组大于“活门法”组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表2。

表2 两组各项指标比较（±s）

表2 两组各项指标比较（±s）

与“活门法”组比较*P＜0.05

组别 n 移植物制备时间（h） 缝合时间（h） 总手术时间（h） VRS 评分 EHI复合切口组 20 15.70±2.83* 12.85±1.27 29.60±3.45* 1.33±0.88 4.13±0.73*“活门法”组 20 19.75±2.10 13.90±1.17 32.60±2.64 1.15±0.85 2.85±0.95

3 讨论

在前牙美学区进行即刻种植失败的风险相对较高，从美学角度来说，拔牙后软硬组织的吸收是最大的不稳定因素。 采用SCTG 可以有效修正唇侧软组织吸收。 Grunder 等[4]在24 例病例中发现，即刻种植同期SCTG 可以获得很好的短期和长期结果，12 颗使用SCTG 治疗的牙齿在6 个月愈合后与拔牙前相比未观察到组织量的减少， 而无SCTG 的病例明显出现了平均1mm 的唇腭向软组织吸收。

SCTG 的关键步骤之一是上皮下结缔组织的制备。 现阶段SCTG 制备方式主要有两类，“直接法”和“活门法”。“直接法”的优点是去上皮后制取的结缔组织致密、脂肪及腺体较少，有利于恢复前牙美学区的软组织厚度，稳定性高[5]，但这种方法最大的缺点是腭部创面较大，腭部供区为二期愈合，容易发生接触性疼痛和渗血。 近年来临床应用明显减少，因此本文不将此方法列入对比；“活门法”的优点是保留了供区一定厚度上皮表层组织，接触性疼痛及渗血较少，近年来临床应用较多；但如果腭部软组织厚度小于3mm， 则易导致保留上皮皮瓣过薄，影响血供造成黏膜表面坏死，反而加剧术后疼痛；同时“活门法”制取的结缔组织靠近骨面，含有较多的脂肪和腺体，术后发生牙龈软组织塌陷的概率增加，稳定性差，不利于缝合[6]。

本文采用设置复合切口进行上皮下结缔组织的制取，制取的结缔组织包括两部分，含上皮部分（宽度至少2mm 以上）和上皮下的部分。 前者采取的结缔组织与“直接法”相同，后者制备方式类似“活门法”。 通过与“活门法”比对，本文得出以下结论：（1）复合切口制取上皮下结缔组织总的手术时间较“活门法”短，差异主要体现在移植物的制备时间上，缝合时间两组并无显著性差异。 分析时间缩短的原因可能是复合切口有更多的直视下操作和更少的皮下结缔组织分离有关。 （2）两组术后疼痛程度并无差异，分析原因为：复合切口组腭部供区存在部分暴露，伤口只能二期愈合，但术后腭部供区创面损伤深度较“活门法”浅，对骨膜组织损伤小，深层血供得以保存。 同时腭板的使用在一定程度上减少了接触性疼痛，给患者带来了更好的术后体验。 （3）复合切口制备上皮下结缔组织也存在不足之处，本研究显示复合切口组EHI 明显大于“活门法”组（P＜0.05），这主要归因于供区伤口的二期愈合。

复合切口能有效扩大SCTG 的手术适应证范围。首先，对于一些腭部软组织厚薄不均或略薄的患者可以通过复合切口制备可移植结缔组织，从而有效规避 “活门法” 因这个原因导致的黏膜坏死；其次，复合切口中去上皮后的结缔组织致密，放置于即刻种植体唇侧冠向，至少2mm 的宽度能使显微缝合更加便捷，软组织封闭更加稳定[7]，术后软组织恢复更佳， 能有效拓展软组织塌陷的适应范围。

综上所述，应用复合切口制备腭部上皮下结缔组织，首先能够给即刻种植区提供合适的皮下结缔组织，确保美学区软组织增量的修复质量；其次，在规避“直接法”大切口的基础上兼顾活门法的优势，能够在一定程度上改善患者的术后疼痛，加快腭部供区的愈合。