甲状腺癌合并两侧头臂静脉癌栓1 例

张丽丽，王刚

（浙江省台州医院，浙江 临海317000）

甲状腺癌最常见的转移途径是淋巴转移，其次是血行转移和直接侵犯，然而形成肉眼可见的大静脉癌栓非常罕见。现将本院收治1 例甲状腺癌合并两侧头臂静脉癌栓报道如下。

1 病例介绍

患者 女，54 岁，已婚，农民，因“发现右前颈部肿块20 余年， 伴声音嘶哑1 年”， 于2018 年7月23日入住本院甲状腺外科。 患者20 年前无意中发现右侧颈部肿块，颈部局部无压痛，无胸闷头痛，无声音嘶哑，无饮水呛咳等其它不适。 1 年前肿块明显增大，并出现声音嘶哑，就诊于本院。 查超声示：右侧甲状腺区见一低回声肿块，正常右侧甲状腺组织显示不清，肿块内回声不均匀，内可见多发粗大及微小钙化，肿块可见血流信号，肿块外侧缘侵犯颈内静脉（图1），右侧颈内静脉至上腔静脉内可见低回声实性团块充填，并可见较丰富血流信号（图2-3）；左侧甲状腺多发结节，边界清，部分可见血流信号，未见周围淋巴结肿大。超声诊断：右侧甲状腺肿块（TI-RADS 5 类）合并右侧颈内静脉至上腔静脉癌栓可能； 左侧甲状腺多发结节 （TI-RADS 3类）。 既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。 查体：气管居中，未见颈静脉怒张，颈前正中偏右侧触及一鸡蛋大小肿块，质硬，边界欠清，活动性差，无压痛，两侧颈部未触及明显肿大淋巴结。 入院后行上腔静脉CTA 检查示：甲状腺右叶占位，右侧颈内静脉、两侧头臂静脉及上腔静脉管腔充盈缺损。 颈部CT 平扫+增强见两侧甲状腺结节， 右侧甲状腺肿大，气管受压稍变扁左移，右侧颈内静脉、右侧头臂静脉、 左侧头臂静脉及上腔静脉内癌栓形成。 行PET-CT 考虑甲状腺癌合并多血管癌栓形成。 行支气管镜检查见气管上段稍外压，气管镜刷片及灌洗液未见肿瘤细胞。 血常规、血生化、凝血功能，尿粪常规、甲状腺功能、肿瘤相关标志物等实验室检查均未见明显异常。

术前诊断： 右侧甲状腺癌侵犯右侧颈内静脉伴右侧颈内静脉、 两侧头臂静脉及上腔静脉癌栓形成。 于2018 年8月9日行右侧甲状腺癌扩大根治术+开胸静脉取栓术。 术中见右侧甲状腺下极肿块，大小约40mm×40mm，质硬，侵犯颈前肌群及颈内静脉、右头臂静脉，受累静脉明显扩张伴侧支循环形成； 术后病理示： 术中经食道超声示颈内静脉、两侧头臂静脉内癌栓形成，上腔静脉未见明显癌栓；胸腺未见肿瘤累及，无名静脉、颈内静脉脉管内有癌栓。 2 区淋巴结1 枚未见转移；4 区淋巴结13 枚未见转移； 下纵隔淋巴结4 枚未见癌转移。最终诊断：右侧甲状腺低分化癌（IVa 期），左侧桥本甲状腺炎。 于2018 年12月17日、2019 年5月29日予131-碘化钠溶液200mCi 口服碘扫描，均示全身未见明显异常摄碘影。 2019 年8月复查甲状腺球蛋白：174ng/mL，超声示甲状腺区未见明显异常， 胸部及全腹部CT 平扫+增强未见明显复发征象。 全身骨显像见胸骨骨质代谢局灶性略活跃，结合病史及CT 认为不考虑甲状腺恶性肿瘤复发，为术后改变。

图1 甲状腺肿块侵犯颈内静脉与右侧颈内静脉相通（箭头），相通处宽约4.3mm。

图2 右侧颈内静脉内低回声团块（箭头），可见较丰富血流信号。

图3 上腔静脉内见条状低回声团块

2 讨论

甲状腺低分化癌较罕见，占甲状腺癌的0.23%～2.60%[1]， 介于分化良好的甲状腺癌和未分化甲状腺癌之间，是一种中等侵袭性肿瘤，各地区发病率不一。 低分化甲状腺癌确诊时常有转移及局部浸润。本例就诊前已伴有颈部肿块20 余年，发现时颈胸部各部位大血管出现广泛癌栓，行右侧甲状腺癌扩大根治术+开胸静脉取栓手术并成功取栓， 栓子位于右侧颈内静脉及两侧头臂静脉。甲状腺低分化癌临床预后不佳， 具有较高复发和转移，5 年生存率为50%，15 年生存率为0%[2]。

甲状腺癌颈内静脉癌栓的形成有三种方式[3]：（1）癌细胞通过静脉引流至颈内静脉；（2）肿瘤直接侵犯颈内静脉；（3）经甲状腺癌淋巴结转移至颈内静脉。 本例为直接侵犯导致，超声不仅可清楚显示静脉癌栓与甲状腺结节、引流静脉及转移淋巴结之间的关系，而且可显示静脉癌栓的位置、大小及起源走形。

通过B 超的动态观察可及时明确癌栓大小及部位，避免进一步扩大手术创面。 本例术前体表超声检查考虑癌栓侵入上腔静脉， 术中经食道超声明确癌栓未达上腔静脉， 并及时发现癌栓脱落进入右心室及肺动脉，开胸后取净血栓。 本例随访至术后1 年无复发，临床须密切观察，及时干预肿瘤生长。