淋巴结边缘区淋巴瘤伴显著滤泡植入1 例临床病理分析

王长荣

（杭州市第一人民医院，浙江 杭州310006）

淋巴结边缘区淋巴瘤（NMZL）是一种来自生发中心后B 细胞的原发性B 细胞肿瘤。 淋巴结边缘区淋巴瘤伴显著滤泡植入 （NMZL-PFC）以“NMZL 中滤泡植入”为突出特征，是肿瘤细胞广泛浸润残留、 滤泡形成结节状或滤泡状的生长方式[1]，形态上貌似滤泡性淋巴瘤。 滤泡植入也见于其他边缘区淋巴瘤， 特别是黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤 （MALTL） 和脾脏边缘区淋巴瘤（SMZL）。 在确诊伴有显著滤泡植入特点的NMZL前，必须首先排除滤泡性淋巴瘤，其次排除结外边缘区淋巴瘤的继发性累及淋巴结以及其他相似形态的淋巴瘤。 正确的病理诊断对临床分期和治疗具有重要意义。 现对本院2018 年8月收治的1 例伴显著滤泡植入的淋巴结边缘区淋巴瘤报道如下，并进行文献复习，以提高对该形态特点NMZL的认识。

1 病例介绍

患者 女，69 岁，因“发现颈部淋巴结进行性肿大1 年余”于2018 年8月就诊。 患者无咳嗽咳痰、午后低热、腹痛腹泻等不适，颈部淋巴结无触痛。 查体：全身淋巴结多处可及。 PET-CT 及B 超示：双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟、盆腹腔、后腹膜多发淋巴结肿大，最大一枚最长径4.1cm，位于右腋下。 行左颈部淋巴结切除术及骨髓穿刺活检术，术后病理确诊为淋巴结边缘区淋巴瘤。 遂行3 次R-CHOP 方案（美罗华+环磷酰胺+长春地辛+表柔比星+地塞米松+强的松）化疗，以及3 次R-ECHOP 方案（美罗华+依托泊苷+环磷酰胺+长春地辛+表柔比辛星+地塞米松）化疗。6 次化疗后门诊随访7 个月一般情况良好，肿瘤指标、血常规、血生化未见明显异常；血免疫球蛋白、TBNK淋巴细胞亚群及血轻链检查均未见显著异常；影像学检查提示：双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟及腹膜多处肿大淋巴结，大部分较入院时明显缩小。

2 临床病理

2.1 方法 标本经10%中性福尔马林固定、 石蜡包埋，4μm 切片，HE 染色，光学显微镜观察。 免疫组织化学染色采用增强标记聚合物法（EnVision法），检查抗体包括CD20、PAX5、CD3、CD5、CD10、BCL6、CD21、CD23、BCL2、CyclinD1、MUM -1、κ、λ、Ki67，抗体和试剂盒均来自北京中杉金桥公司。 荧光原位杂交 （Fluorescence In Situ Hybridization，FISH）检测采用BCL2（18q21）基因断裂探针（GSP BCL2）和IGH（14q32）基因断裂探针（GSP IGH），FISH 探针均来自广州安必平医药科技公司。

2.2 结果

2.2.1 巨检 左颈部淋巴结1 枚， 大小3.3cm×1.5cm×1.0cm，切面灰白，质嫩。骨髓穿刺，灰白质硬组织1 条，大小1.0cm×0.2cm×0.2cm。

2.2.2 镜检 淋巴结正常结构完全破坏，代之以大小不等结节状或滤泡样结构紧密排列，累及被膜外脂肪组织（图1A），部分结节内可见残存模糊或萎缩的生发中心结构；肿瘤细胞小至中等大小，胞质丰富透亮，细胞核不规则，可见少量散在分布的大细胞（图1B）。 骨髓穿刺示骨髓造血组织内未见肿瘤侵犯。

2.2.3 免疫组化 肿瘤细胞均表达B 淋巴细胞标记，CD20、PAX5、BCL2 染色示结节内肿瘤细胞呈虫噬样分布表达或完全结节状表达，CD21、CD23染色示结节内滤泡树突细胞网完全破坏或虫噬样破坏， 生发中心标记CD10、BCL6 染色示完全阴性或虫噬样残存表达 （图2），Ki67 指数10%，CD3、CD5、CyclinD1、MUM-1 染色阴性，κ、λ 染色示轻链无限制性表达。

2.2.4 荧光原位杂交FISH 检测 BCL2（18q21）基因断裂探针FISH 检测显示肿瘤细胞红绿信号融合未分离， 提示BCL2 基因无重排易位 （图3A），IGH（14q32）基因断裂探针FISH 检测显示肿瘤细胞红绿信号分离，提示IGH 基因有重排易位（图3B）。

3 讨论

NMZL 是一种相对少见的淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤2%以下，约占边缘区淋巴瘤的10%[2]。NMZL 作为一个独立的病变类型， 最早是在1986年由Sheibani 认识[3]，并提出5 种形态学生长方式：（1）模糊结节状生长伴或不伴萎缩生发中心；（2）滤泡旁生长；（3）滤泡周围边缘区生长；（4）弥漫性生长；（5）滤泡植入性生长。NMZL-PFC 不是NMZL 的特殊亚型，而是一种特殊生长方式，容易误诊为其他具有相似形态特征的淋巴瘤，其生物学行为和临床特点同一般的NMZL。 因此充分认识这种伴显著滤泡植入的NMZL 临床病理特点、免疫表型及鉴别诊断对制定合理的治疗方案并正确评估预后具有重要意义。

3.1 临床特点 NMZL 大多发生于成人，中位年龄约60 岁，男女比例相当。多数患者表现为无症状的局部或全身淋巴结肿大，少数患者出现B 症状，骨髓及外周血受累少见。 近1/3 表现为NMZL 的病例是结外MALT 淋巴瘤累及淋巴结，需除外原发于结外边缘区的淋巴瘤累及淋巴结。 本例为老年女性，全身多发淋巴结肿大，未出现B 症状，无淋巴瘤病史，骨髓及外周血未见肿瘤累及。

3.2 病理学特点 肿瘤性淋巴细胞主要呈结节状紧密排列，结节大小不一。 完全性滤泡植入的结节内主要由一致的边缘区B 细胞、 浆细胞和散在转化大细胞组成；部分性滤泡植入的结节主要由滤泡中心细胞、中心母细胞、可染小体巨噬细胞、滤泡树突状细胞（FDC）及不同程度被斑片状中心细胞样边缘区细胞取代[1]。 肿瘤细胞小到中等大小，胞浆透亮或淡粉染，核略不规则，可伴显著浆样分化的细胞，一些病例伴有较多转化的大细胞[4]。 免疫表型同一般边缘区淋巴瘤，表达广泛的B 细胞抗原，半数病例同时表达CD43， 不表达CD5、CD23、CD10、Bcl 6 和CyclinD1， 大部分病例BCL2 阳性，伴浆样分化的细胞可以MUM1 阳性。 NMZL-PRF免疫表型有其自身特点，完全性滤泡植入的NMZL呈BCL2（+）、BCL6（-）、CD10（-）；而部分性滤泡植入的NMZL 呈特征性虫噬样表达CD10、BCL6、BCL2[1]。 CD21、CD23 显示滤泡树突网完全破坏或呈虫噬样破坏。 本例肿瘤细胞为典型边缘区细胞，未见明显浆样分化细胞及转化的大细胞簇， 免疫组化染色提示结节部分为完全性滤泡植入，其余为部分性滤泡植入。

图1 淋巴结内肿瘤生长方式的形态学表现。 1A：淋巴结内大小不等结节状或滤泡样结构紧密排列（HE×100）；1B：结节内肿瘤细胞小到中等大小，胞质丰富透亮，细胞核不规则，可见少量散在分布的大细胞（HE×400）。

图2 免疫组化染色显示结节内滤泡植入（EnVision×200）。 2A：BCL2 完全阳性；2B：CD23 示滤泡树突网完全破坏；2C： 结节内CD10 阴性；2D：BCL2 虫噬样表达；2E：CD23 示滤泡树突网呈虫噬样破坏 （箭头）；2F： 结节内CD10 少量表达（箭头）。 注：2A-2C 示肿瘤细胞完全性滤泡植入，2D-2F 示肿瘤细胞部分性滤泡植入。

图3 荧光原位杂交FISH 检测。 3A：肿瘤细胞BCL-2 基因位点无重排易位，红绿信号融合未分离；3B：肿瘤细胞IGH 基因位点有重排易位，红绿信号分离（箭头）。

3.3 鉴别诊断 （1）滤泡性淋巴瘤（FL）。 FL 伴边缘区分化，形态上非常类似于NMZL-PRF，是诊断NMZL 首先需鉴别的疾病。 不典型滤泡的套区淋巴细胞减少、边缘不清，被形态多样、胞质丰富的细胞浸润，可见母细胞，伴边缘区分化的FL 常常CD10 表达下调，BCL6 弱表达。 NMZL 伴完全性滤泡植入不表达CD10 和BCL6， 两者容易鉴别，但NMZL 伴部分性滤泡植入时，CD10 和BCL6 均部分表达， 需BCL2 基因的FISH 检测帮助诊断，NMZL 无BCL2 基因重排易位。文献报道[5]，部分高级别FL 可以没有BCL2/IGH 重链重排， 此时生发中心标记CD10 和/或BCL6 的表达以及BCL6 基因的扩增存在，则倾向FL。 本例病变镜下未见明显大细胞，为低级别B 细胞淋巴瘤，且BCL2 基因无重排易位。（2）结外边缘区淋巴瘤（EMZL）累及淋巴结伴滤泡状生长。 EMZL 进展期常累及淋巴结。 因此，仔细询问临床病史对区别EMZL 累及淋巴结或NMZL 非常重要， 当NMZL 伴显著单核样B 细胞时，应当考虑继发性EMZL 累及，需临床进一步排除。 本例无MALT 淋巴瘤及SMZL 病史，影像学检查未提示脾肿大。 （3）套细胞淋巴瘤（MCL）。尤其是伴边缘区样分化MCL，出现如下形态学改变往往提示MCL： 缺乏袖口状套细胞区细胞单一，无免疫母细胞或浆细胞。MCL 特征性的表达T 细胞抗原CD5，恒定过表达CyclinD1，特异性表达SOX11，存在t（11；14）易位。 本例NMZL 肿瘤细胞CD5（-）/CyclinD1（-）。（4）滤泡型T 细胞淋巴瘤（FTCL）。 FTCL 是2017 版WHO 造血与淋巴组肿瘤分类中新提出的，是一类发生于淋巴结的、来源于滤泡辅助T（TFH）细胞的T 细胞淋巴瘤，主要呈滤泡样生长模式， 免疫表型表达广谱T 细胞抗原 （CD2、CD3、CD5、CD7） 以及辅助T 细胞标记（CD4、BCL6、CD10、PD1、CXCL13），不表达B 细胞抗原。 本例为B 细胞淋巴瘤，B 细胞抗原CD20（+）/PAX5（+），T 细胞抗原CD3（-）/CD5（-）。

3.4 治疗与预后 NMZL 是一种隐匿性或低级别的B 细胞淋巴瘤，目前临床治疗基本参照其他惰性淋巴瘤治疗原则[6]，早期局限性病变推荐局部放疗或单药利妥昔单抗治疗，对于有治疗指征的中晚期患者可以采取系统性治疗，包括联合免疫化疗[7-8]。预后相对较好，5 年生存率达60%～70%[9]，而病变进展期患者的预后与年龄、B 症状及病变进展阶段有关，预后相对较差。 同时可以采用滤泡性淋巴瘤国际预后指标（FLIPI）对NMZL 预后进行预测，出现单个散在或小簇状大细胞无预后意义，当出现成片大细胞时，可转化为弥漫大B 细胞淋巴瘤[4-5]。 本例为老年女性， 全身多发淋巴结肿大， 临床分期III期，未出现B 症状，肿瘤细胞为小到中等大小细胞，未见成片分布的大细胞，行R-CHOP 和R-ECHOP化疗后目前疗效评估好转。