阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与急性ST 段抬高型心肌梗死远期预后的相关性

戴新斌，丁亚琼，梅茂田

（横店文荣医院，浙江 东阳 322118）

急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）是在冠状动脉疾病（CAD）的基础上继发斑块破裂、血栓后形成，导致冠状动脉血管完全阻塞，使相应的心肌严重而持久地急性缺血。STEMI 由于高发病率、高死亡率和潜在的不良心脑血管事件（MACCE）严重影响患者的生活质量[1]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的特征是睡眠期间呼吸反复中断。 最近的一项Meta 分析报告指出，OSAS 增加了经皮冠状动脉介入治疗患者的心脏死亡、全因死亡、脑卒中、血管病变及重建、非致命性心肌梗死、心力衰竭等风险，OSAS 是增加心血管事件的独立危险因素（HR1.59，95%CI 1.22～2.06）[2]。 Tufik 等[3]对当地居民的研究发现，60-80 岁、 肥胖和男性是OSAS 发生的危险因素。大多数研究采用标准多导睡眠（PSG）监测OSAS[4-6]，但由于随访时间较短，导致OSAS 对STEMI 预后报道不一致。 本研究对160 例STEMI 患者的临床资料进行回顾性分析并进行长期随访， 探讨OSAS 与STEMI 远期预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014 年1月-2015 年1月收治的160 例STEMI 住院患者的临床资料。STEMI 的诊断参考中华医学会2015 年的诊断标准[7]及2011 美国心脏协会拟定的诊断标准[8]：至少有一种心脏生化标记物超过正常值上限的99%并伴随下列改变之一：（1）心肌缺血症状；（2）心电图检查结果显示新发心肌缺血，两个连续导联ST 段抬高：V2-V3导联男性≥0.20mV 或女性≥0.15mV，其他导联≥0.1mV，或左束支传导阻滞；（3）有病理性Q 波；（4）局部室壁运动异常。 排除标准：（1）不配合睡眠呼吸监测检查；（2）伴有严重肝肾功能疾病、肺部疾病（哮喘、慢性阻塞性肺疾病）、弥漫性肺疾病或其他心脏疾病（瓣膜病）、先天性心脏病、心肌病或右心功能不全者；以及有血液系统、炎性疾病、恶性肿瘤、感染患者；（3）中枢性睡眠呼吸障碍患者；（4）1个月内有氧疗史或1 周内服用催眠药或中枢兴奋剂者；（5）长期（10 年以上）酒精依赖。本研究经过本院伦理委员会批准，且患者知情同意。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 方法 收集160 例的一般资料，包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、发病至入院治疗时间、基础疾病；24 小时内心脏功能检查指标： 肌酸激酶（CK）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、N 端-B 型钠尿肽前体（NT-proBNP）、左室射血分数（LVEF）、左心室缩短分数 （LVFS）、 左心室舒张末期容积指数（LVEDI）；血脂及血糖：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、空腹血糖（FBG）；睡眠检测：出院时采用便携式PSG 进行监测， 包括睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI， 即每小时睡眠内呼吸暂停与低通气次数之和）、血氧饱和度下降指数（ODI，即每小时SpO2水平从基线下降3%的次数）、 平均血氧饱和度（SpO2），Epworth 嗜睡量表（ESS）；患者药物治疗情况：包括阿司匹林、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、 他汀类等服用情况。 无不良事件生存（Event-free survival） 定 义 为 随 访 期 间 未 发 生MACCE（死亡、非致死性心肌梗死、心肌血运重建术）。 OSAS 分为轻度 （AHI≥5-15 次/h）、 中度（AHI≥15-30 次/h）、 重度 （AHI＞30 次/h）。 根据OSAS 定义将纳入患者分为OSAS 组（AHI≥5 次/h）98 例（轻度OSAS 患者30 例，中-重度OSAS 患者68 例）与非OSAS 组62 例（AHL＜5 次/h）。成立随访小组， 将160 例STEMI 患者的资料录入数据库并建立随访微信群（患者本人或/和家属），随访终点为MACCE 发生时或随访至70 个月。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理。 计数资料用百分率（%）表示，并采用χ2检验，等级资料采用非参数检验。计量资料以（±s）表示， 采用t 检验， 非正态分布资料采用Mann-Whitney U 检验。 采 用GraphPad Prism 7.00 绘制Event-free survival 曲线。 采用多因素Cox 回归分析影响MACCE 发生的危险因素及独立因素，回归分析结果以HR 值和95%可信区间（95%CI）表示。

2 结果

2.1 一般资料 OSAS 组BMI、 吸烟比例高于非OSAS 组，非OSAS 组心脏功能优于OSAS 组，OSAS组睡眠监测各项指 标（AHI、ESS、ODI、平均SpO2）均高于非OSAS 组，以上差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组药物治疗情况、血糖血脂水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

2.2 随访结果 患者均获得随访， 随访时间35～70 个月， 中位时间58 个月。 中-重度OSAS 组MACCE 发生率高于轻度OSAS 组和非OSAS 组，差异具有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01），而三组的死亡、 非致死性心肌梗死及心肌血运重建术发生率差异无统计学意义 （P＞0.05）， 详见表2。 非OSAS 组、轻度OSAS 组与中-重度OSAS 组的无事件生存（Event-free survival）时间差异有统计学意义（P＜0.01），详见表2。

表2 三组随访期MACCE 发生情况[n（%）]

2.3 单因素及多因素Cox 回归分析 将一般情况、心脏功能、血糖血脂水平、睡眠检测、药物治疗27 个指标进行单因素Cox 回归分析，其中MACCE作为状态变量（赋值：发生=1，未发生=0），二分类变量高血压（赋值：是=1，否=0）、糖尿病（赋值：是=1，否=0）、血脂异常（赋值：是=1，否=0）、吸烟（赋值：是=1，否=0）、阿司匹林（赋值：服用=1，否=0）、β 受体阻滞剂（赋值：服用=1，否=0）、ACEI 或ARB（赋值：服用=1，否=0）、他汀类（赋值：服用=1，否=0）作为分类协变量，连续性变量直接作为协变量。 分析结果显示： 年龄、 吸烟、BMI、hs-CRP、LVFS、中-重度OSAS 是STEMI 患者MACCE 发生的危险因素， 将单因素Cox 回归分析结果纳入多因素Cox 回归分析中，结果显示：年龄、BMI、中-重度OSAS 是MACCE 发生的独立危险因素。详见图1 和表3。

图1 三组Event-free survival 时间分析结果

3 讨论

本研究纳入的160 例STEMI 患者的OSAS 患病率达61.25%。 其中69.39%的OSAS 患者为中度至重度，与之前学者研究的报道结论较为一致[4-6]。考虑STEMI 患者心肌梗死和功能障碍可导致短暂睡眠呼吸功能障碍， 若在早期入院时进行PSG 诊断OSAS，可能会增加假阳性率，为此本研究于患者出院前1 天进行PSG 检测。 在本研究随访过程中，中-重度OSAS 患者Event-free survival 时间短于其它两组，MACCE 发生率高于其它两组，经过单因素及多因素Cox 回归分析均得出中-重度OSAS 是STEMI 患者MACCE 发生率的独立危险因素，增加了MACCE 发生率； 同时，BMI、 年龄也是MACCE发生率的独立危险因素。

表3 单因素及多因素Cox 回归分析结果

近年来，OSAS 对心血管不良事件影响受到越来越多的学者重视。 2012 年欧洲心血管疾病预防指南认为，OSAS 是一种新的心血管不良事件危险因素，两者相互作用机制可能为：（1）交感神经反复受到刺激后兴奋引起冠状动脉持续收缩， 减少冠状动脉心脏舒张期充血量，增加心肌缺血风险；（2）睡眠中呼吸暂停时的慢性间歇性低氧过程与缺血再灌注机制类似，导致机体氧化应激反应加强，使心肌损伤，内皮功能障碍，进一步形成血栓[9]；（3）OSAS 患者儿茶酚胺及血管紧张素分泌增多，引起心肌细胞肥大、增生，甚者心肌纤维化[10-11]；（4）气道受阻可增加吸气相胸内负压的波动范围以及静脉回流血量， 继而增加右心负荷，引起心脏重构[12]。 本研究Cox 风险回归得出OSAS 是STEMI 患者发生MACCE 的独立危险因素。 Mazaki 等[13]研究了241 例接受PCI 治疗的ACS患者，结果表明，睡眠呼吸紊乱（SDB）患者的MACCE 发生率显著高于无SDB 患者（21.4% vs7.8%，P＜0.01）。另一项研究对STEMI 患者进行5 年的随访发现，伴OSAS 的患者再发心肌梗死、心源性死亡等的MACCE 发生风险显著高于对照组[14]。 我国的一项研究结果显示[15]，与不伴OSAS 的STEMI 患者相比，伴OSAS 的STEMI 患者生存时间缩短，回归分析显示，OSAS 是STEMI 患者心功能减退的独立危险因素。上述研究结果均与本研究较为一致。 此外，OSAS 患者的MAACE 发生时间节律性具有一定的昼夜变化也是近年来研究的热点。 本研究中年龄与BMI 是MAACE 发生的独立危险因素，与报道[16]相同。 近年来，持续正压通气（CPAP）在OSAS 患者心血管疾病中的应用逐渐得到临床重视。 CPAP 能降低OSAS患者MAACE 发生风险[17]，间接证实了OSAS 与心血管疾病的相关性。 因此，OSAS 高风险心血管疾病患者宜进行夜间睡眠监测，一旦证实OSAS 存在，应该行进一步的CPAP 治疗。

综上， 在STEMI 合并OSAS 患者中， 年龄、BMI、中-重度OSAS 是MACCE 发生的独立危险因素。 因此，临床中对于STEMI 患者预后的评估中应当考虑上述指标，以期及早干预。