斜外侧腰椎椎体间融合术和后路腰椎椎间融合术治疗腰椎滑脱的临床疗效比较

洪锋，楼宇梁，全仁夫，李伟

（杭州市萧山区中医院，浙江 杭州311201）

成人的退行性腰椎滑脱通常以“受累节段椎间盘高度丢失”和“矢状平移”为特征，导致中央管、侧隐窝和椎间孔狭窄。 手术治疗的适应症是“持续性或反复发作的神经源性跛行”， 经保守治疗虽可好转，但患者的生活质量明显下降。 手术治疗腰椎滑脱的目标包括神经根减压、椎间隙高度的恢复以及运动节段的稳定[1]。 后路腰椎椎间融合（PLIF）最早于1953 年由Cloward[2]报道，其治疗退行性椎间盘疾病和滑脱成功率达90%以上。然而，在严重骨质疏松症患者中由于存在人工椎体沉降的风险，是PLIF 的相对禁忌[3]。 斜外侧腰椎椎体间融合术（OLIF）于1997 年首次报道[4]，已用于治疗成人退行性病变、中央管和椎间孔狭窄、腰椎滑脱和邻近节段退变等多种病变的治疗。 本研究比较OLIF 及PLIF治疗腰椎滑脱的临床疗效，为临床手术提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年1月-2017 年6月在本院手术的55 例脊柱退行性腰椎滑脱症患者，纳入标准：（1）长期腰腿痛症状，保守治疗6 个月未好转，明显影响日常生活；（2）影像学表现为Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱，与腰腿痛定位节段相符合。排除标准：（1）既往有腰椎手术史；（2）L5/S1节段滑脱；（3）脊柱肿瘤、脊柱结核患者；（4）年老体弱、全身营养状态差、不能耐受手术者。 根据手术方式不同分为OLIF 组20 例和PLIF 组35 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法（1）OLIF：麻醉后患者取右侧卧位，左下腹倒“八”字切口，逐层分离，直视下暴露腹主动脉和腰大肌间隙，牵开腹腔脏器、血管、输尿管，钝性分离腰大肌，暴露椎间盘，目标椎体上下节段插入导针，安装挡板，处理椎间隙，取合适大小前路椎间融合器填充人工骨，先斜行进入再逐渐旋转融合器垂直置入椎间隙，C 形臂X 线机透视融合器位置。 彻底止血，留置负压引流管1 根，逐层缝合切口，无菌敷料包扎切口。所有病例均行后路内固定，患者翻身取俯卧位，多裂肌入路，在目标椎体节段置入椎弓根螺钉，透视判断椎弓根钉位置，安装连杆。 彻底止血，逐层缝合切口，无菌敷料包扎切口。（2）PLIF：麻醉后患者取俯卧位，以手术椎体棘突为中心，逐层分离暴露双侧关节突关节，椎弓根内置入椎弓根螺钉，透视判断椎弓根钉位置。 自动拉钩牵开两侧软组织， 切除手术椎体椎板及黄韧带，小心分离硬膜，必要时暴露双侧神经根，清理椎间隙，取合适大小后路椎间融合器置入双侧椎间隙，安装双侧连杆，稍作加压，再次透视判断内固定及融合器位置；彻底止血，生理盐水冲洗切口，在硬膜外放置地塞米松明胶海绵两块， 留置负压引流管1 根，逐层缝合切口，并用无菌敷料包扎切口。

1.3 观察指标 记录两组并发症、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间，以及手术前后椎间盘高度、 腰椎前凸角。 用Oswestry 功能障碍指数（ODI）评估患者腰腿痛改善情况，ODI 记分法[6]：所有问题均回答， 实际得分/50×100%； 有问题未回答，实际得分/45×100%；得分越高表明功能障碍越严重。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0 统计软件对数据进行处理。 计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 并发症 OLIF 组中术后2 例（10%）腹股沟区麻木，2 例（10%）左大腿疼痛，但在随访中均恢复，而PLIF 组中术后4 例（11%）出现神经根症状，5 例（14%）出现感觉麻木。 两组术后神经并发症、脑脊液漏、 融合器不融合/沉降数比较差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组并发症比较[n（%）]

2.2 手术指标 OLIF 组术中失血量、 术后引流量较PLIF 组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。 术前两组椎间盘高度、腰椎前凸角、ODI 及VAS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）术后椎间盘高度OLIF 组较PLIF 组高、 术后腰椎前凸角、ODI 及VAS 评分较PLIF 组大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 详见表3。

表3 两组手术指标比较（±s）

表3 两组手术指标比较（±s）

与PLIF 组比较*P＜0.05

组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）术后引流量（mL）住院时间（d）椎间盘高度（mm）术前 术后腰椎前凸角（°）术前 术后ODI（%）术前 术后VAS 评分术前 术后OLIF 组 20126.1±10.1138.6±16.5* 40.3±6.2* 8.2±1.24.7±0.49.1±0.5* 40.2±0.646.7±0.4*57.2±17.137.5±1.4* 6.8±1.61.2±0.2 PLIF 组 35158.6±16.3251.8±19.165.2±9.112.5±2.24.9±0.66.9±0.341.5±0.742.9±0.360.5±18.649.8±1.66.4±1.51.6±0.3

2.3 影像学表现 采用OLIF 治疗L4椎体滑脱，术后椎间盘高度较术前增加4.2mm，腰椎前凸角度增加5.0°，详见图1；采用PLIF 治疗L4椎体滑脱，术后椎间盘高度较术前增加2.1mm，腰椎前凸角度增加2.6°，详见图2。

3 讨论

成人退行性腰椎滑脱由于节段不稳定和退行性改变引起力线改变导致疼痛。 PLIF 是治疗腰椎滑脱的经典术式，优势在于操作简便，允许直接减压神经根，恢复椎间盘高度，增加椎间孔神经孔的大小，并提高脊柱前韧带和肌肉负重能力。 但PLIF切口大、出血多、创伤大、恢复慢[3，7-8]。 OLIF 是一种微创的改善腰椎稳定的手术方法，小切口直视下椎间盘的快速定位，为人工椎间盘置入提供了良好的视野及安全性， 减少了PLIF 发生的神经根和硬膜损伤以及神经周围纤维化，具有切口小、出血少、创伤小，恢复快等优点[9-12]。 本研究中OLIF 组术中出血量、术后引流量均低于PLIF 组（P＜0.05），表明OLIF 创伤小、恢复快的微创性。

图1 L4 椎体滑移，采用OLIF 治疗。1A：术前腰椎侧位X线片；1B 术后腰椎侧位X 线片。

图2 L4 椎体滑移，采用PLIF 治疗。2A：术前腰椎侧位X线片；2B：术后腰椎侧位X 线片。

不同人工椎间盘的生物力学研究显示，人工椎间盘与终板之间具有较大接触面积的椎间融合器更加符合生理应力分布。 OLIF 的大型椎间融合器增加了骨接触的表面积，提高了椎体融合率。此外，它可以恢复腰椎前凸及更多的椎间盘高度，通过间接减压有利于神经根的减压[11]。 横向融合术可清除更多的椎间盘，为大型椎间融合器置入提供良好的融合环境。在本研究中，OLIF 组椎间盘恢复高度显著高于PLIF 组（P＜0.05）；OLIF 组腰椎前凸角改善也优于PLIF 组（P＜0.05），考虑前路大融合器的间接减压使椎间盘高度增加， 恢复了腰椎前凸角，同时， 末次随访OLIF 组ODI 及VAS 评分较PLIF 组明显改善（P＜0.05）。

相比PLIF 手术的并发症，OLIF 手术较少发生神经根损伤、脑脊液漏以及融合器不融合/沉降，考虑与小切口直视下操作可以更好地暴露神经、减少神经损伤机率，且其创伤小、无需剥除椎旁肌肉，不损伤前后纵韧带，使椎体更稳定有关，而PLIF 需大范围剥离、持续牵拉肌肉、切除黄韧带，易发生术后黏连，咬除椎板及上下关节，影响了脊柱的稳定性。

综上所述，OLIF 与PLIF 相比具有创伤小、恢复快、疗效确切、并发症少的优点，是治疗腰椎滑脱的有效手术方式。