平行克氏针皮肤牵张术在软组织缺损修复中的应用

戴 伟 莫林海 张 慧 张 斌 李昌坤 杨先武 程 翔 王乾坤 梁 耘 古世伟 张 伟

(1 江油市人民医院骨科，四川 江油 621700；2 四川省康复医院)

各种交通伤、高能量骨折合并软组织损伤、慢性骨髓炎、软组织感染等所引起的皮肤软组织缺损十分常见，是创伤骨科及整形外科临床治疗的难点，该类软组织伤常常因皮肤缺损大、临床感染率高、创伤区皮肤活性差、自体供区的皮瓣或皮肤有限，难以1期或2期直接缝合，而目前针对此类病例处理方案有；长期常规换药、创面VSD覆盖持续负压治疗，2期或多次行植皮术，带蒂皮瓣或游离皮瓣转移术[1]。整个治疗过程，无论是选择那种方案，治疗时间周期长、患者再次或多次清创、植皮、皮瓣转移手术率高、治疗费用增加，自体供皮或皮瓣区无论是局部的感觉、功能丢失，还是美观而言，患者自身痛苦较大，导致医疗满意度极差，而最终的治疗效果亦难以保证，患方和医方同时面临着巨大的医疗压力。近年来，各种生物组织材料、各类精制皮肤牵张器的使用给软组织缺损患者带来福音，治疗效果有所提高，但因其高昂的耗材费用及术后较强的专业护理模式，在我国经济及医疗欠发达地区普及存在着一定难题[2-3]。本研究采用平行克氏针皮肤牵张技术在皮肤软组织缺损的修复运用中取得良好的效果，因其取材简单、操作方便，价格低廉、术后护理简单、恢复周期短、局部功能预后良好等优点，在本地区三级及以下医院得到一定程度的推广及普及，均得到良好的效果，患者满意度较高，为广大同行处置同类患者提供另一种选择方案，具有一定的参考价值，现总结及报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取自2015年2月-2017年5月，四川省江油市人民医院创伤骨科住院所诊治的皮肤软组织疾患或大面积软组织缺损患者36例，均为难以1期闭合创面，外伤所致软组织缺损或者软组织疾患病例预计清创后所致创面缺损范围在3cm×3cm-10cm×10cm(平均创面软组织缺损面积在6.5cm×6,5cm)，所有外伤患者均在伤后12小时内住院接受治疗，根据1期清创术中探查情况，局部软组织条件较差者，不能行1期植皮术或皮肤牵张术，均采用同一厂家提供的VSD负压材料覆盖治疗，为2期行植皮术、皮肤牵张术准备。所选36例患者中，10例行1期清创后皮肤牵张术，其余26例均1期行清创、VSD负压治疗后2期行皮肤牵张或植皮术。其中男性患者21例，女性患者15例，年龄在18-58岁，平均年龄在(39±5.3)岁，其中四肢软组织疾患或缺损25例(上肢8例，下肢16例，其中外伤20例，软组织疾患5例(慢性骨髓炎2例，软组织感染1例，肿瘤术后创口不愈合1例)；胸背部软组织疾患或缺损3例(脊柱内固定术后切开感染2例，动物咬伤1例)；骶尾部及臀部软组疾患或缺损5(脊髓损伤伴截瘫后压疮3例，骶尾部及臀部肿瘤术后创口不愈伴感染1例，单纯软组织感染1例)；会阴区及双侧腹股沟区2例，均为腹股沟区肿瘤淋巴清扫术后软组织缺损；腹部软组织疾患或缺损1例，均为腹腔手术后创口不愈合。纳入及排除标准：(1)严重的营养不良性患者、恶病质患者、严重慢性贫血或低蛋白血症患者等；(2)基础疾病有合并难以控制的顽固性糖尿病患者；(3)全身性转移性肿瘤患者；(4)明确血管闭塞性疾病者；(5)患者免疫系统疾病者；(6)2年内接受化疗、放疗以及合并其他系统严重疾病者。

2 治疗方法：(1)治疗分组。36例入院后随机分配到2个治疗小组，分别接受改良平行克氏针皮肤牵张术、常规植皮术治疗。所有纳入研究对象入院后均根据创面位置及患者基本情况选择合适麻醉，创面严格彻底清创，并予以创面内细菌培养及药敏实验，术后予以敏感抗生素抗感染治疗，并加强辅助营养支持治疗，控制基础疾病等处理。并由同一护理组人员严格执行骨科护理常规，预防相关并发症。所选36例患者中，10例行1期清创后皮肤牵张术，其余26例均1期行清创、VSD负压治疗后2期行皮肤牵张或植皮术。(2)软组织创面处理方案。平行克氏针皮肤牵张术观察组；在缺损创面起点处纵向长轴两侧距创缘 1.5-2.0 cm 部位，于皮下平行穿入直径 1.5 mm 克氏针(稍许潜行游离或无需游离创周皮肤)，克氏针穿入深度达真皮下层至身筋膜层，深度约0.5-1cm，皮下行走约1.5-2cm后穿出皮肤，于皮肤外行走约1.5-2cm后再次间断穿入皮下，重复此穿刺方法，至克氏针完全覆盖创口，于创口对侧同样方法平行穿入克氏针，于两侧克氏针皮肤外行走部分穿入细钢丝，每组钢丝间隔约2-4cm，调整、拧紧钢丝，调整两平行克氏针之间的距离，使创面两侧皮缘处于适度紧张状态。术后隔天换药，严密观察创面皮肤边缘血运情况，根据局部皮肤边缘的颜色、温度、毛细血管刺激反应、肿胀程度决定调节钢丝松紧度及两克氏针之间的距离，每次调节距离约0.4-0.6cm(平均0.5cm)，调节次数(1 次/qod)，以避免皮肤边缘坏死；当创面皮肤张力较小时，创面两侧皮缘距离<1cm时，予以局部麻醉下7#慕丝线行间断合拢后直接闭合创面；较大创面术中不能未完全闭合，创面两侧皮缘出现水疱或发现血运障碍时，去除克氏针装置改为植皮、皮瓣方法修复剩余创面。植皮术对照组，根据创面清创情况及肉芽生长情况，常规选取植皮手术。

3 观察及测量指标：(1)软组织创面缺损面积及术后缺损面积测量。所有纳入对象均在首次清创术中测量面积S0，并于更换敷料时取相同体位，相同测量方法分别于1周、2周、4周、6周时测量创面缺损面积缩小情况，分别记为：S0-1、S0-2、S0-4、S0-6，并分别计算2组各个时间节点平均缩小面积，分别记为：S0-1、S0-2、S0-4、S0-6测量方法：采用胶片方格法进行面积估算测量法，单格面积5mm×5mm。足半格者记为1格计算，不超半格者记为0格。(2)住院时间周期计算T，所有纳入对象从首次清创术到满足行再次皮肤牵张术、植皮术时开始计算时间周期，到创面闭合为时间节点，最终时间节点为6周，记录单位天。(3)再次计划手术发生率F,所有纳入对象，分别接受皮肤牵张术、植皮治疗术。2组研究对象实施再次手术发生率分别记为F1、F2。(4)住院费用计算。所有纳入对象仅统计软组织缺损治疗相关费用：清创手术费、皮肤牵张术手术费用、植皮手术费用、术后换药护理费用、住院费用及相关药品使用花费。

5 结果：(1)接受皮肤牵张术观察组1例在皮肤牵张术后皮肤撕裂，皮肤牵张失败，局部创面2期行植皮术，创口延迟愈合。对照组3例术后出现感染，1例植皮区愈合<50%,植皮术失败，局部创面行再植皮术后愈合；1例再次植皮术后失败，行局部皮瓣转移术术后愈合；1例创口不愈合。2 组术后感染发生例数观察指标(x2=0.357，P=0.550)。(2)接受皮肤牵张术观察组伤口愈合时间较对照组短，观察组平均住院日20.11天，对照组26.05天(x2=6.571，P=0.010)。(3)接受皮肤牵张术观察组手术费用平均6579.667元，对照组8024.78元(x2=7.263，P=0.007)。(4)满意度评分量表评分比较：接受皮肤牵张术观察组术后患者满意度78.61%，对照组66.26%，(x2=6.571，P =0.010)。2组研究对象，均在首次清创术后满足再次行皮肤牵张术或植皮手术。接受皮肤牵张术组中1例治疗失败，行再次植皮术愈合。接受植皮术组中2例出现术后植皮区创面愈合<50%，术后加强换药创面难以缩小，行再次植皮术愈合；1例出现术后感染，行再次清创、皮瓣转移术；1例出现植皮术后延迟愈合，愈合周期>6周。2组通过观察指标分析比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。所纳入36例研究对象，均获得随访。接受改良平行克氏针皮肤牵张术与对照组比较中，创口愈合时间、住院费用、再次手术率、出院患者满意度评分比较，改良平行克氏针皮肤牵张术在治疗皮肤及软组织缺损中，均具有差异性，具有统计学意义，观察组较对照组具有一定优势。见表1。

表1 2组住院时间、手术费用、再次手术率及患者满意度测试对比

典型病例1：

图1(典型病例1采用改良平行克氏针技术治疗)，患者为开放性胫骨下端骨折术后软组织缺损伴骨外露。

典型病例2：

图2(典型病例2采用改良平行克氏针技术治疗)：

患者，男，37岁，车祸伤致左侧胫骨骨干开放性粉碎性骨折。①-②：为术前左胫骨正侧位，创口图片。③：入院后后行急诊清创、VSD覆盖、外支架固定术图片。④-⑦：1期清创术后12天，行再次清创、外支架取出、闭合复位髓内固定、改良平行克氏针皮肤牵术。8：1期清创术后6周，内固定术后4周创口愈合情况。

讨 论

随着目前交通、社会工业日益发达，开放性肢体创伤及所致皮肤软组织缺损患者显著增加，是创伤外科、整形外科医师面临的主要问题[4]。此外，皮肤软组织感染、慢性骨髓炎、软组织肿瘤，特别是软组织恶性肿瘤等所引起的大面积软组织缺损给临床治疗处理起来非常棘手，给临床医师带来不小的挑战[5-6]。针对该类患者，早期临床广泛接受的治疗方案主要是：(1)1期或多期清创后，待局部软组织床条件允许后，后期行2期植皮手术，甚至多次植皮手术逐渐缩小创面，达到创面的闭合；(2)1期或多期清创后，待局部软组织床允许，血供良好后行局部或游离皮瓣成形术，已达到创面闭合[7]。但在治疗过程中，多次手术，住院时间周期长，供皮区域或供皮瓣区域所带来的瘢痕畸形而所致的局部或肢体感觉、活动功能障碍、皮肤瘙痒、畸形外观，还有手术术后并发感染、植皮区或皮瓣坏死，给患者及家属无论是经济上还是身心都带来了一定的痛苦与负担。虽然随着医疗水平、显微外科技术设备及技术的提高，目前VSD负压技术、显微镜下血管吻合技术也广泛应用于皮肤软组织创面修复治疗中，提高可植皮手术操作、皮瓣成形术的成功率，给患者减少不少痛苦，但同时相关经济负担的日益增加，手术本身操作及术后并发感染等问题并未很好的解决[8]。而近年来，随着生物组织工程的发展，在相对发达地区人工真皮1期替代治疗，也的确加速了1期清除术后软组织床的血供恢复或加速建立，缩短了治疗周期，但亦没有解决上述遇到问题，反之治疗费用却很大的提高，该方案并未大范围的推广及普及[9]。1976年Barrers 等学者报道了利用皮肤伸展术修复软组缺损伤口的方法，逐渐引起了创伤外科及整形外科医生的注意和重视[10]。后续一系列皮肤牵张术改良术式、新型皮肤牵张器械不断在临床运用。皮肤牵张术即利用外力作用于皮肤，使局部皮肤软组织发生机械物理性变和弹性伸展，并引起相 应部位生物性增长，从而获得额外的皮肤增量，为创面提供相对功能正常的软组织结构：表皮、真皮及皮下组织，达到创面的闭合[3,7]。目前常用皮肤牵张器[11]类型自制或改良克氏针、自制皮肤牵张器、拉链式皮肤牵张器、Kakagia 的“鞋带技术”，均是在距离创缘1.5-2.0cm进针，固定于真皮层，通过金属的连接杆或类似拉链结构来维持创口软组织的张力，并通过可调节的连接杆或拉链，可根据临床创面愈合情况，调节张力，拉紧或放松调节保持合适张力，整个治疗和操作过程，密切观察皮肤毛细血管反应和皮缘血运情况而决定张力调节大小，无需皮片移植或皮瓣移植。董其强，付科达等运用改良可调式皮肤牵张闭合器在皮肤及软组织缺损修复中的应用取得良好效果。杨俊兴，陈建发[12]等运用自制“Ω”形克氏针皮肤减张术治疗软组织缺损中，发现其关闭创面及时、减少感染、操作简便的等优点。龙航、徐佳丽等整形外科医师运用皮肤牵张技术在头皮软组织缺损治疗中获得良好的临床疗效，他们通过1期在真皮下植入与创面缺损大小适宜，可通过的注入液体“球囊扩张器”，逐渐保持皮肤牵张状态，获得软组织增量后，2期直接闭合创面。

我们所采取的治疗方案，在利用以上原理的同时，采用改良的平行克氏针技术，区别在于穿刺深度位于真皮层以下，既保证局部皮肤血供，又缓解了大部分疼痛，实现软组织多层机械蠕变和应力松弛，并非单纯的依靠皮肤应力牵拉完成浅层创口闭合、而遗留死腔可能。“平行克氏针技术”在不规则软组织缺损治疗中，均可逐渐达到线性缩小或闭合创面，特别是在四肢、背部各种不规则创面治疗中均可推广及应用，其安装简单、经济成本低、患者耐受良好，仅在局部麻醉下可完成、换药及调节皮肤张力操作简单、不影响患肢功能活动锻炼。我们在运用改良式平行克氏针皮肤牵张术时，需特别注意适应证的把握，以下情况不适宜进行皮肤牵张术[13]：(1)软组织床深层挫伤严重，多次清创术后仍然遗留坏死组织，局部血运差者；(2)软组织床伴有急性期或慢性期炎症、活动性感染等情况；(3)伴有严重的营养不良、恶病体质、顽固性低蛋白血症患者；(4)伴有年内行局部或全身软组织放化疗；(5)伴有外周特别是软组织床周围血管闭塞性疾病：如动脉闭塞、静脉炎、雷诺症等血管病变；(6)依从性较差，难以耐受的患者：如精神障碍、小儿患者；(7)局部软组织恶性肿瘤患者，姑息性手术切除术后，局部或伴有癌灶转移患者；在整个实施皮肤牵张术治疗及操作过程中，必须应严密监测创面皮缘血运情况，若出现皮缘苍白、青紫、发黑坏死，必须及时中止操作、密切观察。临床上软组织创面缺损治疗所运用的皮肤牵张术，无论是在皮肤牵张器还是操作术式上改进[11,12]，其均是运用物理作用引起机体软组织应力弛张，而引起生理上重建的过程，其宗旨在于快速、安全、微创修复缺损创面，减少植皮术和皮瓣移植术的应用，避免拆东墙补西墙的操作[13-14]。改良平行克氏针技术在皮肤牵张术中运用，虽然其取材简单、花费低廉，但同样达到其他高端皮肤牵张扩张器所带来治疗效果，我们相信在广大三级以下医院，特别是经济欠发达地区推广应用，将会给广大患者带来福音。我们在改良平行克氏针皮肤牵张术治疗软组织缺损时应注意下列问题:(1)当创面相对清洁，软组织床血供丰富，不伴局部慢性炎症反应是可1期行皮肤牵张术、逐渐闭合创口；(2)难以1期行牵张术患者，1期清创局部软组床条件允许后，2期行皮肤牵张术，牵张速度可控制在1.5-2.0cm/2d，隔天换药，5-7天后根据局部软组血供逐渐减慢牵引强度；(3)当局部软组织出现缺血时，皮缘苍白、青紫、发黑坏死时，需中止继续牵张力度，密切观察，一旦牵张术失败，需及时改植皮术或皮瓣成形术；(4)定期监测炎性指标及分泌物培养，根据指标酌情选用抗感染治疗方案；(5)克氏针取除行直接缝合术时机选择，待创面闭合或创缘<2cm时，可直接缝合创面。本次研究，选用平行克氏针皮肤牵张术在软组织缺损修复中取得良好的临床疗效，为广大创伤、整形外科医师在治疗类似损伤病例中提供一种简单、使用、有效的参考方法。