胫后动脉内踝上皮支延迟皮瓣在修复足部远侧半深度创面中的应用

王 强(通讯作者) 朱典勇 于 磊 胡福兴 杨学林

( 解放军89医院烧伤整形科 ， 山东 潍坊 261021 )

足部创面十分多见，多由撕脱伤、挤压伤、烧伤、电烧伤、热压伤引起，特点是创面深，血运差，坏死广泛，尤其是涉及足部远侧半创面，大多合并肌腱或骨质外露，植皮难成活，多需皮瓣修复。但常用的转移皮瓣难以达到远侧半，游离皮瓣虽然可以修复，但需显微外科技术，手术时间长，损伤大，术后观察频繁，不适合基层推广。笔者单位在传统的胫后动脉内踝上皮支皮瓣应用基础之上，设计皮瓣延迟手术，2期再转移修复创面。自2012年3月以来，我们采用此类皮瓣修复足部创面19例，与传统的内踝上皮支皮瓣对比，探讨内踝上皮支延迟皮瓣的可行性和优缺点。报告如下。

临床资料

1 一般资料：该组共19例，男性17例，女性2例，年龄19-68岁，平均(38±14)岁。致伤原因：挤压撕脱伤11例，钢水烧伤2例、电烧伤4例、热压伤2例。创面最大面积17cm×12cm，最小5cm×4cm,均为Ⅳ度，无法植皮，均波及足部远侧半，4例合并创面感染，术前3天每天温水浸浴，感染控制后手术。

2 手术方法：采用腰麻或硬腰联合麻醉，术前以多普勒听诊器在内踝上2-8cm范围听诊胫后动脉皮穿支，标记最低位的2支穿出点，创面清创后，即进行皮瓣设计，以足内踝至胫骨内侧髁的连线为轴线，以标记的2支低位皮穿支为蒂设计逆行皮瓣，皮瓣最远端可达膝关节平面，按创面大小纱布取模，较模子大20%面积切取皮瓣，将深筋膜包含在皮瓣内，皮瓣剥离时深筋膜与皮下缝合数针防止深筋膜撕脱影响皮瓣血运。至旋转点附近约5cm时即停止剥离，蒂部保持3cm宽度的皮肤蒂不切断，观察皮瓣血运后将皮瓣再原位缝合。足部创面以负压敷料覆盖，完成皮瓣延迟术。12-14天后进行2期手术，足部创面去除负压敷料，根据创面情况可无需清创或再次清创，将内踝上皮支延迟皮瓣按原切口再次切开剥离，直至蒂部穿支血管附近，根据是否便于转移，可选择1-2个穿支及周围2.5cm皮下组织为蒂，也可完全切断皮肤蒂，只保留穿支及周围软组织形成皮下蒂，皮瓣覆盖足部创面，供瓣区形成的缺损另取中厚皮植皮。

3 术后治疗：术后负压引流48-72小时，抗生素治疗3-7天，观察皮瓣静脉回流及动脉血供状况7天，14天后观察皮瓣成活情况，外形，患足功能恢复，术前及术后血循环情况。

4 结果:该组19例，皮瓣面积最大者达到30×12cm, 最远端达膝关节平面，皮瓣覆盖至足趾近节;最小者达到18×4cm,最远端达膝关节平面下约10cm。其中16例皮瓣完全成活，3例术后皮瓣远端边缘约2-3cm有发紫，静脉回流略差，未给予特殊处理，最终完全愈合。皮瓣弹性及色泽良好，外形臃肿较轻，患足术前及术后足背动脉及胫后动脉搏动无变化，血循环无减弱，修复后患足功能良好。见图1-4。

图1 足部远侧半电烧伤创面

图2 内踝上皮支皮瓣形成延迟

图3 皮瓣延迟术后

图4 2期转移并植皮术后成活

讨 论

足部远侧半深度创面临床不少见，该部位皮下脂肪少，大多合并不同程度肌腱或骨质外露，此类创面1期植皮或延期植皮成活率低，即使勉强成活瘢痕挛缩明显，可导致瘢痕性疼痛，破溃和行走障碍，大多需皮瓣修复。常用的转移皮瓣如腓肠神经营养血管皮瓣，胫后动脉内踝上皮支皮瓣逆行转移虽能修复较大创面，但大多仅能覆盖足部近侧半创面，远侧半难以覆盖，超供血范围设计往往导致皮瓣远侧段坏死，导致修复失败。游离皮瓣如股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣等可以修复远侧半创面，但需要显微外科技术，手术时间长，大多需要离断吻合足背或胫后动脉，患足血供进一步受损，术后皮瓣需频繁观察血运，一旦吻合口血栓可能导致皮瓣全部坏死，皮瓣成活后大多臃肿明显，后期需多次手术修整，难以在基层推广普及。因此足部远侧半深度创面的修复仍然是难题。

皮瓣延迟术可以促使皮瓣内血管增生，可以使蒂部血管扩张，血流量增加，增加皮瓣的成活长度和面积[1-2]。常规的内踝上穿支皮瓣由胫后动脉皮穿支供血，穿支皮瓣最远端供血范围为小腿内侧面下2/3[3],大多不超过膝关节下10cm，本组经过延迟术后，皮瓣设计达膝关节平面仍成活良好，已较常规皮瓣延长10cm，证实延迟术确能明显增加内踝上皮支皮瓣的供血范围，是形成超长度皮瓣的血供基础。延迟后的皮瓣已足够覆盖足部远侧半创面。内踝上皮支皮瓣由胫后动脉皮穿支供血，皮瓣形成不损伤主干动脉，不影响伤足血供，皮瓣剥离在深筋膜层，操作容易，手术时间短，出血少，该处皮瓣脂肪厚度小，转移后臃肿较轻[4-5]，符合微创美观的手术趋势。皮瓣延迟术较1期皮瓣转移修复增加1次手术，但反而利于电烧伤、热压伤、挤压伤等创面的处理，因为此类创面有渐进性坏死特点，1次清创难以彻底，早期皮瓣覆盖感染率偏高，而2期手术时坏死已停止进展，再次清创较易彻底，此时修复是理想时机[6]。皮瓣延迟术的不足之处是2期手术皮瓣与基底有粘连，2次剥离时较初次剥离略有困难。

总之，胫后动脉内踝上皮支延迟皮瓣形成面积大，长度长，成活率好，修复足部远侧半深度创面具有诸多优势，是目前修复此类创面的较理想方法。