探讨重复经颅磁刺激(rTMS)对痉挛型脑瘫患儿痉挛及运动功能的影响

梁冠军 李明娣 顾 琴(通讯作者)

( 苏州大学附属儿童医院 ， 江苏 苏州 215000 )

脑瘫在临床是因为发育缺陷，或是非进行的脑损伤造成的脑部综合征，临床主要表现集中在姿势异常和运动障碍[1]。虽然我国要求孕妇在产检时必须检查脑瘫情况，但仍旧有部分新生儿出现脑瘫情况。痉挛型脑瘫作为脑瘫中最常见的病症，发病概率大约有70%。当前对脑瘫患儿展开治疗，临床选择常规和及时的综合康复训练从而改善患儿的临床症状，但仅依靠康复训练，有时候无法有效的改善患儿的运动功能[2]。重复经颅磁刺激(rTMS)作为一种智力方式，主要选择脉冲磁场作用于中枢神经，以期改善患儿的神经活动以及脑内的代谢，从而缓解或治疗脑瘫患儿的病症[3]。本次研究旨在探究rTMS对痉挛型脑瘫患儿的痉挛和运动障碍的改善效果和传统康复训练的距离，在获得了一定的治疗效果后将信息报告如下。

临床资料

1 一般资料：数字表随机选择2017年10月-2018年10月收治的在我院确诊为痉挛型脑瘫患儿共计83例，选择20例为对照组展开我院常规康复治疗措施，剩余63例为观察组选择常规康复治疗措施联合重复经颅磁刺激展开治疗。探究2组患儿在痉挛和运动功能上的表现。本次研究纳入标准：在我院确诊，符合痉挛型脑瘫患诊断标准[4]；行粗大运动功能分级在1级和2级之间，可独立行走或是在辅助下完成行走的患者。排除标准：经颅刺激治疗禁忌患儿；心脏起搏器患儿；颅内有肿瘤或其他严重影响治疗的颅内疾病患儿；全身和颅内有出血性疾病的急性期患儿。观察组63例男性有46例，女性17例，年龄在4-9岁之间，中间值(7.6±0.9)岁。对照组20例男性有15例，女性5例，年龄在4-9岁之间，中间值(7.2±0.5)岁。本次研究经过我院伦理学会批准，并获得了患儿家属的知情同意书，2组数据无显著差异(P>0.05)，可展开对比。

2 方法：对照组患儿根据病情，对其制定个性化的治疗方案。患儿需要接受常规的康复治疗，训练内容包括了：Bobath治疗、关节活动度的训练、平衡训练、肌肉训练和牵伸训练。训练强度根据患儿情况，时间控制在15-30分钟，1天2次的训练。患儿接受28天的训练。观察组患儿在对照组的基础上进行rTMS治疗。详细内容如下：选择magstim公司生产的rapid型经颅磁刺激设备进行本次治疗。选择坐位，以画圈法对双侧的运动皮质展开刺激，每次治疗20分钟。上肢的拇短展肌处将运动诱发电位记录，记录时10次的磁刺激至少有5次能够使得对侧拇短展肌的运动电位强度值超过50μV，将展开磁刺激时记录的最小刺激强度视为本次研究的运动阈值。磁刺激频率控制在1HZ，将运动阈值的90%作为刺激强度，持续2秒后，间隔13秒继续展开刺激。15秒为1个周期，每天行80个周期的治疗。治疗28天。

3 指标观察[5]：对患儿出现痉挛的程度进行观察，对治疗前后患儿踝关节的活动度、粗大运动功能、并发症发生情况进行统计。痉挛程度以Ashworth痉挛量表进行评估，评估位置在双侧小腿的三头肌：0级：肌张力为增加；1级：略有增加但被动活动没有出现轻微阻力；2级：明显增加，大部分活动内容中存在明显阻力但能够继续活动；3级：大幅度增加，被动活动阻力明显，不可顺利活动；4级：严重增加，患处僵硬，阻力较大，无法完成被动活动。粗大运动功能评价指标选择粗大运动功能测试表展开评估，共进行13个项目，包括了跳、跑、走等共计72个项目，以满分100分记，得分越高粗大运动功能恢复越好。

5 结果

5.2 2组粗大运动功能对比：观察组得分(85.8±2.7)分，对照组得分(59.8±9.8)分，观察组明显高于对照组，差异显著(T=9.081.P=0.000)。

5.3 2组患儿治疗前后踝关节活动度对比：治疗前观察组为1.02°±4.03°，对照组为0.9°±4.81°，治疗前2组患儿均未出现显著差异(t=1.823，P=0.712)；治疗后观察组为5.82°±4.53°，对照组为2.5°±2.61°，治疗后观察组的踝关节活动度明显高于对照组，显著差异(t=8.923，P=0.000)。并发症发生情况上，2组患儿均未出现严重并发症。

讨 论

脑瘫儿童出现痉挛后直接对下肢的肌肉造成累及，累及肌肉包括了小腿三头肌、腘绳肌、内收肌、腰大肌以及股直肌等。运动时出现痉挛会直接干扰运动控制，增加患儿的能量消耗，并且对患儿的生长发育起到阻碍肌肉正常生长，进而表现出继发性的肌肉和软组织挛缩，骨骼也因此表现出畸形。患儿行走时肌肉挛缩和骨骼畸形会使得身体出现异常的扭转力矩，患儿表现出异常运动。所以其实很大程度上，痉挛直接影响了脑瘫患儿的生活质量。

从痉挛病理机制和生理机制上分析[6]，假设脑瘫患儿运动时皮层活性出现明显增强，皮质脊髓束受到抑制增强，使得体内的γ神经元和α神经元活动降低。重复经颅磁刺激这种非侵入性的脑部刺激，能够以非侵入性的刺激调节运动皮层的局部，进而得到一定的调节作用。画圈法展开治疗时，继发性的电流会使得神经细胞出现去极化作用，形成兴奋作用或是抑制作用。在低频(小于1Hz)的刺激之下，会使得刺激部位皮层兴奋性降低，运动阈值则会增加；高频(>5Hz)的刺激之下，会使得神经元兴奋性增加。所以本次刺激时选择1Hz的rTMS能够起到较好的调节作用，从结果上分析，这对缓解脑瘫患儿的痉挛具有一定的帮助，对被动关节活动度的改善起到较好的帮助。从客观上分析，Ashworth分级评定本身也是半定量评估，同一人在不同阶段进行评估，主观因素影响成分也较高，但正确看待评定结果，本次数据具有统计学意义。实际上借助低频rTMS对患儿行刺激后，运动皮层兴奋性抑制，皮质脊髓束对脊髓的抑制作用增强，痉挛有所改善，但实际上神经电生理在关于这方面理论的研究不够丰富，缺乏更科学的论据。在提高粗大运动功能上[7]，本次行rTMS治疗的患儿，可能是因为：(1)肌肉痉挛得到减轻，踝关节的屈伸肌群平衡得到改善，站立行走更加顺利；(2)rTMS使得患儿的运动皮层和皮层下的运动纤维在刺激后，可塑性增强，能够更好的改善运动功能。同样这种结果仍旧缺乏强大的理论背景，但将结果对比分析，相对常规个性化康复训练确实rTMS表现出自身优势，能够将粗大运动功能提高，差异具有显著意义。从并发症发生情况上观察，行rTMS的患儿治疗后未出现癫痫等不良反应，所以1Hz的重复经颅磁刺激治疗痉挛型患儿安全性较高。

综上，痉挛型脑瘫患儿选择重复经颅刺激治疗痉挛和运功功能效果显著，相对更加安全，关节活动度更高，值得在临床上推广。