新型游离微型穿支皮瓣修复手指皮肤缺损的优劣研究

王 浩 范亚生 王 杰 黄荣华 黄 飞

( 阳江市人民医院 ， 广东 阳江 529500 )

20世纪80年代兴起使用穿支皮瓣进行缺损皮肤修复的技术，皮瓣的血供依靠跨越深筋膜仍不<0.5mm的穿支血管支持[1]。世界显微外科技术进展步伐迅速，虽然我国起步较晚但也取得长足进展。条件吻合的穿支皮瓣逐渐被应用于四肢皮肤及软组织的修复，适宜于浅表创面。个体化治疗的要求促进游离皮瓣朝着“微型化”的方向不断进展[2]。临床上手部软组织缺损可见于机械损伤、生活损伤及局部肿瘤切除等，新型手术方式的出现给临床术式选择造成了困扰。本文对比3种游离穿支皮瓣和2种传统游离皮瓣治疗小面积手指创面的优劣。报告如下。

临床资料

1 一般资料：搜集资料时间为2015年3月-2017年1月，纳入研究的患者共45例，共45指。全部为小面积的手指皮肤损伤，皮肤缺损面积达2.2×2.3cm-3.5×4.2cm，部分患者可观察到深部组织的暴露，如骨及肌腱等。依据采取的皮瓣移植手术方式不同而分为2组，受伤原因撞击伤11例，撕脱伤12例，电锯伤8例，挤压伤14例。患者年龄分布21-55岁，平均年龄为(33.5±2.3)岁。新型游离微型穿支皮瓣修复组27例(男16，女11)，其中尺动脉腕上支组9例(男5，女4)，桡动脉掌浅支组9例(男6，女3)，骨间背动脉穿支组9例(男5，女4)。传统游离组18例(男9，女9)，其中动脉化静脉组10例(男4，女6)，游离趾腹组8例(男5，女3)。除外游离趾腹组，其他患者皮瓣来源均为伤肢上臂。受伤到接受手术的时间为2-7小时，平均(3.6±1.2)小时。患者术前充分了解术式及相关风险。分析5组患者一般资料，结果P>0.05，具有可比性。

2 方法：大多为臂丛神经阻滞麻醉，游离趾腹组选择椎管麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉。(1)尺动脉腕上支皮瓣：手指受区视情况清创成为无菌创面，以下方法同。皮瓣轴线选取豌豆骨与肱骨內上髁连线，皮瓣选取位于轴线背侧。术前进行多普勒超声明确尺动脉腕上支穿出深筋膜的位置并标记。于皮瓣设计线一侧切开，显露尺侧腕屈肌桡侧缘，牵开尺侧腕屈肌显露尺动脉腕上穿支血管主干，沿尺动脉走行解剖至上行支，根据血管入皮点调整皮瓣的设计，完整切开皮瓣周缘及浅筋膜仅保留穿支血管，注意保护伴行静脉，皮神经保留在皮瓣内部以重建感觉。放松止血带观察皮瓣血运良好，于所需血管蒂长度处切断穿支血管，成功切取皮瓣。(2)桡动脉掌浅支皮瓣：设计皮瓣轴心线为舟状骨与桡动脉腕部搏动点连线，多普勒超声于该连线附近检测明确桡动脉上行穿支位置并标记，以标记线为中心根据创面样布大小设计皮瓣切开线，于设计线一侧切开并向另一侧翻开寻找桡动脉掌浅支血管，皮瓣的切取过程同上。皮瓣切取后供区创面多可缝合。(3)骨间背动脉穿支皮瓣：肱骨外上髁与尺骨茎突桡侧缘的连线为轴心线，于该连线两侧以多普勒超声探测信号最强点即为血管穿出点，皮瓣的切取过程同上。穿支血管伴行静脉细小，必要时可携带浅筋膜内静脉以增加皮瓣回流，供区创面可直接拉拢缝合。(4)动脉化静脉皮瓣：患者前臂血液充盈状态下固定止血带，设计皮瓣区域为患侧前臂掌侧静脉网，注意皮瓣内静脉走行及流入流出道的选择，避免血液在皮瓣内通过同一条静脉无阻力的直进直出，尽可能在筋膜浅层来切取皮瓣并注意保护静脉网的完整性。(5)游离趾腹皮瓣：主要取皮瓣位置为第1或第2趾，皮瓣取自第1趾腓侧或第2趾胫侧，解剖皮瓣时需注意保持趾间静脉完整性，避免损伤切取侧趾底固有神经，以趾背神经重建皮瓣的感觉，尽可能保护供区，减少创伤。皮瓣解剖后需确定血运状态良好方可断蒂，受区接受皮瓣后依创面大小缝针固定。务必保证移植皮瓣内预留的血管与神经同受区组织正常吻接，并能得到良好的皮肤覆盖。

3 观察指标：手术时间、恢复工作时间、皮瓣存活情况，感觉恢复、寒冷地耐受情况、主观活动度及美观程度等指标。

5 结果

5.1 患者皮瓣存活情况、手术时间及返回工作时间的比较：全部皮肤缺损手指皮瓣移植均存活，但存活质量有所不同。总体来看，新型组平均手术时间短于传统组(P<0.05)，新型组返回工作时间早于传统组(P<0.05)。见表1。

表1 2组皮瓣存活情况、手术时间及返回工作时间比较

注：*代表P<0.05。

5.2 患者感觉恢复情况的比较：2组之间进行动态和静态两点辨别觉(m2PD，s2PD)检测，结果传统游离组感觉恢复情况优于新型游离微型穿支皮瓣修复组(P<0.05)。见表2。

表2 2组感觉恢复情况比较

注：*代表P<0.05。

5.3 患者寒冷不耐受、美观程度评估及活动度的比较：寒冷不耐受及活动度2组比较无统计学差异(P>0.05)，游离趾腹组受区美观程度最好(P<0.05)，桡动脉掌浅支组供区美观程度最好(P<0.05)。见表3。

表3 寒冷不耐受、美观程度评估及活动度的比较

讨 论

手部皮肤软组织缺损后采取合理的修复措施是保证未来手功能良好恢复的重点。目前手部创伤修复方式选择多样，究竟哪种方式对患者的术后恢复更加有利并不明晰。本文的研究基于这一问题展开，为临床个体化术式设计提供依据。

穿支皮瓣是具有精细、微创及小型等优点的轴型皮瓣，游离穿支皮瓣可供选择的余地更大，故而皮瓣设计更加灵活[3]。研究显示[4]手指皮肤具有一系列解剖学上的独特性，除了良好的屏障覆盖，还要求敏锐的感觉，灵巧握持抓物，因此手指皮肤缺损的修复要求高，一般情况下很难达到完美预后，只能在个体化治疗的基础上尽量实现良好恢复。文献显示，带蒂皮瓣修复技术曾经作为手指损伤治疗的主要方式，但因其具有感觉修复欠佳，切口瘢痕长，术后患者恢复工作时间延长[5-6]。随着显微外科技术的普及、血管定位设备的升级以及显微手术器械更新换代，近年游离皮瓣移植渐成为创面修复的首选[7-8]。说明游离微型穿支皮瓣术后基本上能够实现供受区神经与血管匹配吻合，实现创面的修复，与过去文献报道的治疗优势一致。本文将新型和传统的游离皮瓣方法做比较，此3种前臂游离穿支皮瓣优点是：(1)供区易显露，血管皮穿支点较为恒定，切取相对足趾趾腹皮瓣容易。(2)于患肢同侧游离切取穿支皮瓣具有麻醉方式简单，术后体位舒适、护理方便，患者接受度高。(3)所取皮瓣内部无主干血管，供区多可直接缝合，手术创伤相对较小[9]。(4)穿支皮瓣的游离移植手术无需昂贵辅助检查设备及器械，为穿支皮瓣手术在基层医院的开展提供了便利。游离穿支皮瓣技术的缺点是：(1)穿支皮瓣的管径细小需要更高的小血管吻合技术，延长了显微外科医生培养周期。(2)此3种穿支皮瓣对应的皮神经为前臂外侧、前臂内侧、前臂后侧皮神经，但因皮瓣面积微小有时无可供切取的皮神经，术后皮瓣感觉功能重建总体差于趾腹皮瓣组。(3)此3种穿支皮瓣皮肤质地与受区有差异，虽强于静脉动脉化皮瓣，但相较足趾趾腹皮瓣仍有差距。此3种穿支皮瓣的本文研究显示，新型及传统游离皮瓣修复手指方式各有优点，必须根据患者伤情及主观意愿选择最佳方式。当前采用游离皮瓣修复手指损伤的方法尚不够完善，比如尚未形成完整有效的术后评价体系，无指定的评价指标，仅依靠长期的治疗经验及患者的主观感受进行评价，评估结果的有效性仍需进一步的验证。研究还需要大样本积累和长时间随访验证以提高研究的可信度。

综上所述，在小面积的手指损伤修复方面，新型的游离微型穿支皮瓣移植整体效果较好。各种手术方案各具优势，应根据具体临床病例酌情选用。