改良锥形通道辅助下经皮椎弓根钉治疗无神经损伤胸腰椎骨折在基层医院中的开展应用

廖文杰 甘求恩 张燕文 刘林英 陈伟兵 郑仲谋

( 东莞市清溪医院骨科 ， 广东 东莞 523660 )

胸腰椎骨折是脊柱骨折中最常见的一种，按照目前骨科快速康复，降低伤残理念，治疗以手术为主。与传统的胸腰椎骨折切开椎弓根螺钉内固定术相比，微创经皮椎弓根钉手术具有切口小，出血少，术后疼痛程度轻等优点。在经皮椎弓根钉置入过程中，重要解剖标志的定位及操作过程中的触觉反馈均对置钉的准确性起到至关重要的作用，因此，如何在操作过程中避免置钉失误成为微创置钉的成败的关键[1]。基于此，本研究通过设计一种新型的改良锥形引导通道辅助设备，并与传统切开复位椎弓根钉复位内固定术进行对比，从而为基层医院治疗无神经损伤胸腰椎骨折奠定基础。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取本院自2016年6月-2018年8月收治的无神经损伤胸腰椎骨折患者60例，经影像学检查和病理结果检查确诊为胸腰椎骨折且无神经损伤。将患者随机分为观察组和对照组，每组30例，2组一般资料见表1，经比较2组患者一般资料差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性。

表1 2组患者一般资料比较

2 方法：观察组采用改良锥形通道辅助下经皮椎弓根钉治疗。研究所用改良锥形通道取材为铝合金或不锈钢，通道前端为1.0cm高椎体，后端为5cm圆柱体，直径均为1.5cm，通道内部均包含6个直径为2.5mm穿刺通道，1个位于中心。其余5个分布四周。术前采用本院自制的体表定位器确定患者椎弓根体表投影并做标记，术中沿标记外1.5cm做1.5c m切口，逐层切开皮肤及深筋膜，用食指或弯钳钝性分离椎旁软组织直至触及关节突，将锥形通道紧贴关节突置入，然后经锥形通道内的穿刺通道置入1.2-1.5-2.0mm穿刺针，保持与脊柱矢状面呈5°-10°固定，将锥形通道退出1.5mm，行C臂X线机透视，根据透视选择最佳穿刺针或穿刺孔继续穿刺，其他穿刺针及锥形通道无需变动。在X线透视下确认该穿刺克氏针在椎弓根内及椎体恰当位置时，退出锥形通道及多余克氏针，将脊柱穿刺针退出原有针芯，穿刺针经定位好的克氏针进入椎弓根及椎体，退出定位克氏针，植入导针，退出脊柱穿刺针，应用扩张套筒在导丝引导下扩张，用丝锥沿导丝对钉道进行攻丝，退出丝锥后将椎弓根螺钉沿导丝拧入。完成螺钉置入操作后，用体表复位器对椎体进行复位，将螺帽拧紧，闭合伤口完成手术。对照组采用传统切开椎弓根钉复位内固定术。

图1 术前应用体表定位器做椎弓根体表定位及标记

改良锥形通道

经锥形通道可快速选择最佳定位针其他操作同常规经皮椎弓根钉

改良锥形通道辅助下经皮椎弓根钉术后正侧位片

3 术后康复训练：所有患者术后进行康复训练，术后定期复查X线或CT检查，复查结果未见异常，椎弓根螺钉无退出，复位无丢失，功能恢复良好。

4 观察指标：观察记录所有患者手术指标，包括切口长度、每根椎弓根钉置入时间、出血量及X线暴露时间。根据Rampersaud 评分对椎弓根钉准确性进行分级：螺钉完全位于椎弓根内且椎弓根螺钉未侵及椎弓根皮质为A级; B 级，螺钉侵及椎弓根皮质<2 mm为B级; C 级，螺钉侵及椎弓根皮质到2-4mm为C级；螺钉侵及椎弓根皮质>4mm为D级。

6 结果

6.1 2组患者手术相关指标比较：观察组切口长度、每根螺钉置入时间、出血量及X线暴露时间均明显低于对照组，2组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表2 2组患者手术相关指标比较

5.2 2组患者术后椎弓根钉准确性分级比较：观察组分级为A级的患者例数明显高于对照组，相比差异有统计学意义(P<0.05)，2组分级在C级和D级的患者例数相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后椎弓根钉准确性分级比较

讨 论

胸腰椎骨折是基层医院的常见病种，对无神经损伤的胸腰椎骨折有手术指征的常采用手术进行治疗，传统经皮椎弓根钉复位内固定术具有创伤小、出血量少、术后肌肉萎缩等并发症发生率低等优点，成为临床上治疗该病的首选术式[2]。在经皮椎弓根钉置入过程中，为准确定位重要解剖结构及最佳的进针点，手术过程中常需进行多次透视引导，医务人员及患者需要接受大量射线辐射，甚至出现进针点误差引发严重神经损伤等并发症，虽然部分医院借助2D或3D成像系统进行辅助定位，但因其费用较高，基层医院尚且无法普遍应用[3]。因此，如何提高置钉准确性，降低手术过程中透视时间成为我们基层医院亟待解决的问题[4]。

本研究采用的改良锥形通道包含6个穿刺通道，置入后可插入多根大小不一的穿刺针，通过透视可清晰观察穿刺针进针点，术者可根据需要选择最合适的穿刺定位点。确定进针点后，还可随意调整进针方向以提高置钉准确度，不改变其他手术步骤的前提下，大大减少了术中X线透视次数，提高了医患安全性[5]。本研究结果显示，观察组切口长度、每根螺钉置入时间、出血量及X线暴露时间均明显低于对照组(P<0.05)；观察组分级为A级的患者例数明显高于对照组(P<0.05)，2组分级在C级和D级的患者例数相比差异无统计学意义(P>0.05)。表明在改良锥形通道的辅助下，螺钉置入时间、出血量及X线暴露次数均明显减少，术后椎弓根钉的准确性得到了保证。

综上所述，无神经损伤的胸腰椎骨折采用改良锥形通道辅助下经皮椎弓根钉治疗疗效确切，值得在基层医院推广应用。