老年股骨粗隆间骨折给予不同手术方法治疗的效果研究

汤传海 蔡 萍 刘向宇 尚宝华

( 吉煤集团辽矿职工总医院 ， 吉林 辽源 136201 )

股骨粗隆间骨折也被称为转子间骨折，是为股骨颈基底到小粗隆间的骨折，多见于老年人群，尤其是伴骨质疏松患者。在王武等[1]学者研究报道中，老年股骨粗隆间骨折发病率占髋部骨折患病率的45%，有35%-45%老年股骨粗隆间骨折类型为不稳定性骨折类型，是致老年患者肢体功能障碍及死亡的主要原因。既往治疗老年股骨粗隆间骨折患者时，多采取保守治疗，但长期卧床会增加患者压疮、肺部感染等并发症发生，影响患者生活质量。自医疗技术的发展，手术在治疗老年股骨粗隆间骨折方面取得让人满意效果。但对老年患者多合并骨质疏松，常伴冠心病、高血压、糖尿病等内科疾病，会增加患者手术难度，术后甚至会遗留髋内翻畸形，并伴褥疮、深静脉血栓形成、坠积性肺炎等并发症，影响术后肢体功能恢复[2]。因此选择安全有效的手术方法是国内外学者重点研究课题。内固定术是目前治疗老年股骨粗隆间骨折主要方式，而不同内固定方式效果也不同。笔者以88例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，分析股骨近端防旋髓内钉内固定术与动力髋螺钉的治疗效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：随机抽取2017年1月-2018年3月期间我院收治的老年股骨粗隆间骨折患者88例，按照随机数字表法分为2组，对照组44例，男性20例，女性24例；年龄55-82岁，平均年龄(69.43±3.62)岁；骨折Evans标准分型：Ⅲ型患者27例，Ⅳ型患者12例，Ⅴ型患者5例；合并骨折类型：跌倒伤32例，交通意外伤12例；合并基础病症：高血压患者19例，心血管疾病患者14例，糖尿病患者11例；观察组44例，男性18例，女性26例；年龄55-82岁，平均年龄(69.43±3.62)岁；骨折Evans标准分型：Ⅲ型患者25例，Ⅳ型患者13例，Ⅴ型患者6例；合并骨折类型：跌倒伤30例，交通意外伤14例；合并基础病症：高血压患者20例，心血管疾病患者12例，糖尿病患者12例；2组患者基线资料无显著性差异(P>0.05)，可进行对比。入选及排除标准[3]：入选标准。(1)患者经临床表现、X线、CT等影像学技术检查，符合股骨粗隆间骨折；(2)患者符合手术指征；(3)患者意识清晰，对研究知情，自愿签署了知情同意书；(4)本次研究符合医院医学伦理委员会审批标准。排除标准。(1)患者伴身体功能障碍，无法完成肢体功能测定；(2)伴精神障碍性疾病；(3)合并下肢深静脉血栓、病理性骨折者；(4)手术禁忌证者；(5)中途退出研究者。

2 方法：2组患者术前常规检查，稳定基础性病症，行抗炎、镇痛、营养支持等常规治疗。对照组患者在院接受动力髋螺钉治疗，行连续性硬膜外麻醉或腰麻，于股骨近端作纵行切口，入钉点为大转子下方2.5cm部位，将导针通过导向器顺着股骨头方向置入，至股骨头软骨下5.0mm部位，行C型臂X线机透视，确定导针方向，随后进行钻孔、攻丝，测量股骨颈长度，拧入髋螺钉。取钢板套筒，一侧套进髋螺钉末端，使钢板与股骨干紧贴，行钻孔、攻丝，置入钢板螺钉。术中放松牵引，拧紧螺帽，对骨折上端加压。观察组患者在院接受股骨近端防旋髓内钉内固定术，行连续性硬膜外麻醉或腰麻，患者行仰卧位，患肢牵引，在C型臂X线机等透视下，观察复位满意后，常规消毒铺巾，于大粗隆上方做约4.0cm纵行切口，顺次切开皮下组织，充分显露大粗隆；于大粗隆顶端开口，扩髓，插入导针，置入主钉至大粗隆顶端，准确定位后打入股骨颈导针。在透视下见导针满意后，钻孔，测量深度，置入合适螺旋刀片，加压固定，置入远端锁钉，拧入尾帽。伤口以生理盐水冲洗，置入1根引流管，逐层缝合切口，包扎。2组患者密切监测体征，对伤口引流，术后指导患者肢体功能锻炼、下床活动。术后常规给予抗生素预防感染，部分疼痛者镇痛，预防深静脉血栓形成。

3 观察指标：(1)对2组患者手术的时间、出血量准确记录；(2)住院时间、骨折愈合时间及术后并发症；(3)评价患者术后骨折恢复情况。

4 评价指标[4]：采取Harris髋关节评分标准评价患者肢体功能，分值范围在0-100分，分数越高，患者肢体功能恢复越好。

6 结果

6.1 2组术中指标及术后恢复情况对比：观察组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详情见表1。

表1 2组患者术中指标及术后恢复情况对比

6.2 2组术后并发症对比：对照组术后发生4例髋内翻患者，2例内固定物松动患者，2例螺钉切割患者，2例感染患者，1例下肢深静脉血栓患者，并发症发生率为25%；观察组术后1例髋部外侧疼痛，1例内固定物松动，并发症发生率为4.55%；2组术后并发症发生率比较， 差异具有统计学意义(x2=5.776，P=0.016)。

6.3 2组术后6个月Harris评分对比：观察组患者术后6个月Harris评分(84.36±11.58)分，对照组患者术后6个月Harris评分(69.74±12.46)分，差异具有统计学意义(t=5.701，P=0.000)。

讨 论

临床治疗老年股骨粗隆间骨折时，其治疗原则：减轻患者术后疼痛，尽快恢复行走功能，减少并发症，降低病死率。老年股骨粗隆间骨折患者在临床保守治疗时，患者卧床时间超过6-8周，死亡率高达40%[5]。手术是目前治疗老年股骨粗隆间骨折的主要手段，通过手术能避免长期卧床带来的并发症，患者能够尽早下床活动，降低病死率及致残率，促使患者术后较快愈合。因此，外科手术是治疗老年股骨粗隆间骨折术的首选方案。

动力髋螺钉的临床使用时间长，在老年股骨粗隆间骨折中取得让人满意的应用效果，并被作为“金标准”[6]。其作用优势为动力髋螺钉通过对股骨上端外侧骨皮质的固定，属于高强度套筒式钢板结构，起到张力带作用及动静力加压作用，与髋部生物力学的要求相符合，能恢复患者术后肢体功能。但在长期动力髋螺钉应用时，该手术方式属于偏心性固定，无法对骨折端压缩应力进行有效传导，容易出现髋内翻、钢板断裂等并发症；另外该手术抗股骨头旋转能力较差，螺钉把持力较弱，术后容易出现股骨头旋转、螺钉切割等情况。本次研究中，对照组患者经动力髋螺钉治疗后，术后并发症发生率为25%。与相关学者[7]的研究报道相一致。股骨近端抗旋髓内钉内固定术在老年股骨粗隆间骨折中的应用，其作用优势：(1)股骨近端抗旋髓内钉内固定术为中心性固定，与生理负重力线相符合，能维持较高的固定效果；(2)采取“十字型”螺旋刀片，刀片能自行锁定，被击入后形成长方形骨隧道，起到良好的抗旋转作用；(3)在将螺旋刀片击入后，使股骨头颈内骨质嵌压至刀片周围，可减少骨质丢失，锚合力强，降低螺钉松动、切割等发生率。本次研究中，观察组术后并发症发生率为4.55%，与对照组比较有统计学意义(P<0.05)。因此较动力髋螺钉相比，股骨近端抗旋髓内钉能够减少术后并发症发生。股骨近端抗旋髓内钉内固定术中采取闭合复位，对小粗隆的完整性无较高要求，对骨折复位也无较高要求，相应缩短了手术时间，减少了术后并发症发生，并能促使患者较快恢复，缩短患者住院时间。另外股骨近端抗旋髓内钉为中心性固定，具较高固定稳定性，患者术后能早期负重，而且术中骨质丢失量及破坏量减少，能尽快缩短患者肢体恢复时间，促使患者较快愈合[8]。本次研究中，观察组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、住院时间均低于对照组，术后6个月Harris评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。因此股骨近端抗旋髓内钉内固定术更具应用效果。在采取股骨近端抗旋髓内钉内固定术时，术前对股骨髓腔长度准确测量，选择合适直径及长度的髓内钉；术中准确开口，于髓腔内置入导针；在拧紧螺旋刀片时，适当加压骨折端，若骨折有较大分离，应适当缩短螺旋刀片的长度；术中对骨折进行准确复位，尽量恢复下肢力线，术中应减少对骨膜及软组织的广泛剥离；由于股骨近端抗旋髓内钉内固定术中存在隐性失血情况，因此在术后需密切监测凝血功能变化，若出现贫血情况应及时纠正，促使患者较快恢复。

综上所述，与动力髋螺钉相比，股骨近端防旋髓内钉内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折更具应用效果，患者术后恢复快，并发症少，安全性高，值得临床推广应用。