不同浓度富血小板血浆在慢性难愈合创面的临床疗效分析

伍鹏欢 袁艾东 史本超(通讯作者)

( 1 韶关市第一人民医院——南方医科大学附属韶关医院关节、运动医学科 ， 广东 韶关 512000 ； 2南方医科大学珠江医院脊柱外科 )

随着工业和交通的快速发展，各种外伤越来越多，伤口感染比例增加，如果长期不愈合，就会形成慢性难愈合性伤口。伤口感染是外科医生最头痛的问题之一，我们传统的方法有伤口引流、换药、清创以及伤口内应用各种药物，目的是清除坏死物质，减少分泌物，但是临床上仍有部分伤口难以愈合。糖尿病足的病人甚至要通过截肢来避免感染的进一步恶化。长期的住院治疗，不仅影响了病人自身的正常生活，并且加重了整个家庭的经济负担。有学者[1]报道PRP可以安全有效的促进慢性难愈性创面的愈合，也有专家[2, 3]把它应用在慢性骨髓炎并有窦道形成的病人上，取得了比较好的效果。由于离心速率、操作手法的不同，其浓缩程度尚无统一结论，但目前认为PRP中血小板浓度至少高于全血浓度的3-6 倍才能达到有效治疗浓度。有基础研究[1]显示，PRP的浓度如果超过某个范围，将对伤口愈合产生抑制作用。查阅了相关文献，目前报道不同PRP浓度对伤口愈合影响的临床研究还较少。我院于2015年开始应用PRP技术，在伤口不愈合方面初步进行了一些尝试，现对不同浓度下PRP治疗伤口不愈合进行回顾性分析，予以报道，为临床医生治疗提供参考。报告如下。

资料与方法

1 一般资料：2015年12月-2017年12月，将我院骨科及烧伤创面修复科符合选择标准的59例难愈性伤口病人纳入本研究。52例病人获得完全随访资料，因为2人中途放弃治疗，3人终末随访时未能联系到患者，2人随访期间血糖控制不稳定，均予以剔除。各组病人在年龄、性别、术前伤口体积无显著性差异。纳入标准：(1)性别、年龄不限制；(2)若合并有糖尿病等内科系统疾病，入院后经过规范的内科治疗，病情稳定；(3)创面干洁，无明显脓性分泌物渗出，少量肉芽组织生长；可伴有骨质、肌腱、或肌肉组织外露；(4)经过多种传统方法治疗6周以上，病情无明显好转；(5)未使用免疫抑制类药物；(6)经过医院伦理委员会审批通过，签署知情同意书。排除标准：(1)有内科系统疾病或精神类疾病，不能配合治疗；(2)伴有血液系统疾病，近期服用抗凝血药物；(3)血红蛋白<11g/L,血小板<1.5×109个/L；(4)孕妇、哺乳期妇女；(5)恶性肿瘤导致的溃疡。

2 方法

2.1 分组：把符合纳入标准的病人，随机分为A、B、C、D组，应用PRP的浓度依次是(900-1200)×109/L、(1200-1500)×109/L、(1500-1800)×109/L、(1800-2100)×109/L。

2.2 PRP的制备：自体PRP由冠昊生物科技股份有限公司专业技术人员，按照 Aghaloo 2次离心法制备，所有操作均为同样2个人配合完成。每27ml静脉血加入3ml枸橼酸钠抗凝剂制备2.2ml自体PRP注射剂或凝胶。将0.2mlPRP用0.9%氯化钠注射液稀释至2ml后送检验科急查富血小板血浆中血小板浓度，根据各组浓度将获得的剩余富血小板血浆以0.9%氯化钠注射液稀释至目标范围后留取2ml加入10%氯化钙0.2ml激活富血小板血浆的中的血小板。稀释PRP需加入0.9%氯化钠注射液，计算方法[4]：(获得PRP血小板浓度×2ml)/(2ml+需要加氯化钠体积)=所需PRP浓度范围中间值

2.3 治疗方案：开放原始创面，彻底清创，把PRP凝胶填满伤口(根据伤口所需凝胶体积，确定抽血量)，伤口周围注射PRP，然后无菌敷料擦干伤口周围渗液，贴敷无菌贴膜(带有部分透气性)密封四周。尽量减少病人临近创面的关节活动量。常规是每周使用1次PRP，根据创面情况决定PRP使用的次数，最多连续应用3周。

3 观察指标：(1)记录病人的伤口术前体积、术后不同时间点的体积及覆盖率等指标。(2)不良反应：伤口是否扩大、局部渗液增多、感染加重，异常排异反应。(3)创面情况：根据郭彦杰[5]等报道，采用滴注无菌生理盐水的方法测定伤口体积和计算创面覆盖率。将1个月内的创面愈合情况分为如下5个等级：Ⅴ级无效愈合，覆盖率低于25%；Ⅳ级部分有效愈合，覆盖率在25%-50%；Ⅲ级有效愈合，覆盖率在 50%-75%；Ⅱ级明显愈合，覆盖率在75%-100%；Ⅰ级完全愈合，覆盖率100%。

5 结果

5.1 一般情况及治疗效果比较：4个病例组在性别、年龄、术前伤口体积等方面差异无统计学意义。足踝、骶尾部伤口所占比例为67.3%，糖尿病足所占比例为21.2%。4周内所有病人伤口完全愈合率为76.9%，4周内A、B、C、D各组病人伤口Ⅰ级愈合率分别为75%、71%、90%、73.3%。随访3个月内，A、B、D 3组间伤口愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)，A和C、B和C、D和C组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组患者基本统计资料

注：同A组比较,aP < 0.05；同B组比较,bP < 0.05 ;同C组比较，cP < 0.05 ; 同D组比较,dP<0.05。

5.2 治疗前后全面体积和覆盖率比较：PRP注射后第1周，各组的伤口平均体积、伤口覆盖率整体差异有统计学意义(F=3.74,P=0.017；F=20.87,P<0.001)，A和C、C和D、B和D组间差异有统计学意义(P<0.05)，余组组间差异无统计学意义。第2周，各组的伤口平均体积、伤口覆盖率整体差异有统计学意义(F=9.43, P<0.001；F=35.25,P<0.001)，A和B、B和D、A和C、B和C、D和C组间差异有统计学意义(P<0.05)，余组组间差异无统计学意义。第3周，各组的伤口平均体积、伤口覆盖率整体差异有统计学意义(F=13.32, P<0.001；F=43.62,P<0.001)，A和C、B和C、C和D、A和D、B和D组间差异有统计学意义(P<0.05)，余组组间差异无统计学意义。第4周，各组的伤口平均体积、伤口覆盖率整体差异有统计学意义(F=10.38, P<0.001；F=55.83,P<0.001)，A和D、B和D、C和D组间差异有统计学意义(P<0.05)，余组组间差异无统计学意义。治疗后4周内各组创面体积和覆盖率与治疗前相比差异均有统计学意义(P<0.05)，这说明在治疗的4周内，创面处于持续修复状态，见表2。

表2 治疗前后创面体积和覆盖率比较

注：同A组比较,aP < 0.05；同B组比较,bP < 0.05 ;同C组比较，cP < 0.05 ;同D组比较,dP<0.05

典型病例

男性，45岁，左跟骨骨折，行跟骨骨折切开复位内固定手术，术后伤口感染，清创控制感染后，连续注射3次PRP(每周1次)，4周后伤口愈合。

图a 示行内固定术后伤口感染

图b 示取出内固定装置后清创

图c 示第1次注PRP后1周

图d 示第2次注射PRP

图e 示放入PRP凝胶

图f 示3周后伤口基本愈合

图g 示4周后(3次注射后)基本愈合

图h 示32周后复查，伤口完全愈合

讨 论

慢性难愈性创面通常以组织丢失为特点，包括表皮组织、真皮组织，有时也包括脂肪组织、肌肉筋膜组织。形成这种慢性伤口的原因有末梢血管疾病、感染性疾病、2次创伤、免疫性疾病、代谢紊乱、医源性损伤。这些因素都可以抑制软组织的修复。从微观层面来讲，伤口内缺乏生长因子是伤口难愈合的关键因素[6-9]。

对于这样的慢性难愈合伤口，传统的治疗方法有多次清创、常规换药、纳米银凝胶抑菌、负压冲洗引流、转移皮瓣等[10.11。以上方法耗时时间久、费用高、承受痛苦多，给病人及其家属造成了很大的精神和经济负担。PRP是取病人外周静脉血，通过离心、分离提纯出来的富含血小板的浓缩物，主要成分包括血小板、纤维蛋白、白细胞、生长因子及细胞因子等[12, 13]。这些因子可以加速组织修复细胞的分化，高浓度的生长因子有助于与细胞膜上的受体建立藕联机制。血小板激活后血浆中转变成的纤维蛋白也可以促进创面愈合，主要表现在参与凝血、收缩伤口、为细胞增殖提供立体支架等[14]。本研究发现，在PRP持续治疗后的1、2、3周，各组创面的体积和覆盖率都趋向好转，说明创面处于持续修复状态。4周时，伤口Ⅰ级愈合率，C组最高，说明在4周以内C组愈合速度较其余3组是最快的。我们的结果显示：PRP注射后第1周和第3周，A组和B组的速度相当，C组的速度最快，D组的速度最慢。但是在第2周时，B组的速度超过了A组，C组的速度最快，A组的速度和D组相当，最慢。第4周时，A、B、C3组的速度相当，D组的速度最慢。因此如果伤口较小，2周时间有可能愈合的话，可应用B组浓度的PRP，如果伤口较大，预计伤口3周以后愈合，建议应用C组浓度的PRP。第4周时的结果与前面结果不一致，我们考虑是因为选择病人的伤口较小，大部分在3周时已经愈合了，所以第4周时前3组的伤口体积和覆盖率无明显差别。根据前3周的结果可以看出，随着PRP浓度范围增加，伤口愈合速度越快，当达到合适浓度范围时，如果浓度继续增加，反而对伤口愈合有抑制作用，我们得到的适合浓度范围是(1500-1800)×109/L。Weibrich[15]等在体外培养成骨细胞实验中发现，加入适当浓度的PRP可以促进成骨细胞生长，如果浓度超过一定范围，则会抑制细胞生长。林敏魁[16]等研究发现PRP浓度超过50%以后，对牙周膜成纤维细胞有抑制作用。Ferreia[17]等发现PRP 浓度 < 50% 时促进成骨细胞增殖能力更显著。Graziani等[18]将血小板计数分别为全血 230%、 350%、 460%、700% 的 PRP 用于促进成骨细胞和成纤维细胞增殖，结果发现，700%的PRP促进增殖能力低于全血。王一帆等[4]在应用不同浓度治疗膝关节骨关节炎中发现，过多的血小板可能抑制疗效并增加患者出现不良反应，可能适当浓度为(1500-1800)×109/L。我们的研究得到的合适浓度范围处于全血浓度5-6倍之间，如果高于此浓度范围，对伤口愈合有抑制作用，与以上学者研究结果基本一致。

当然，本研究也有不足之处：(1)因为是回顾性研究，并且在我院开展时间比较短，还未完全推广应用，选择应用此技术的病人伤口体积偏小。(2)随访时间较短，该结论还需要进一步的前瞻性研究和设计结果的支持。总之，PRP用于难愈性创面修复还处于摸索阶段，大部分研究只关注了效果，而对于作用机制未完全研究透彻，还需要深入的基础实验研究。