外固定支架联合内固定分期治疗胫骨开放性骨折

梁雄华(通讯作者)

( 广东省肇庆高新区人民医院 ， 广东 肇庆 526238 )

胫骨开放性骨折在创伤骨科中是比较常见的疾病，由于小腿前内侧缺乏肌肉软组织包裹，皮肤以下直接是胫骨，同时皮肤的弹性差，不容易移动。基于上述的解剖特点，胫骨开放性骨折处理不当易导致皮肤坏死、伤口感染、骨外露、骨髓炎的发生，甚至更严重会招致截肢。开放性胫骨骨折也成为了骨科工作的热点和难点。我们从2013年5月-2018年5月采用外固定支架联合内固定分期手术治疗胫骨开放性骨折，疗效满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组胫骨开放性骨折患者26例，男17例，女9例；年龄22-58岁，平均34.2岁；右胫骨14例，左胫骨12。受伤原因：交通事故14例，工地坠落5例，意外摔伤4例，重物压伤3例。受伤到接受Ⅰ期手术治疗2-5小时，平均是3.8小时。Ⅰ期到Ⅱ期手术的时间为伤后15-91天，平均时间26天。按照胫骨开放性骨折Gustilo分型：GustiloⅡ型8例，GustiloⅢ A型13例，GustiloⅢ B型4例，GustiloⅢ C型1例。5例合并股骨、对侧胫腓骨折，4例合并肋骨骨折、肺挫伤等胸部闭合损伤，3例合并颅脑外伤，1例GustiloⅢ C型合并胫静前动脉、腓深神经损伤、胫前肌、趾伸肌挫伤。

2 手术方法：(1)Ⅰ期手术的目的。伤口清创，防止感染，骨骼的初步固定。术前使用抗菌素，良好的麻醉下，止血带控制下，用双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗干净伤口，用组织剪先切除失活的皮肤、皮下组织、脂肪，清除异物，清除失活的肌肉和筋膜，按照‘4C征’(颜色、收缩性、循环和韧性)原则操作。松开止血带观察伤口血运及清洁度可再次清创。尽量少做骨折端的剥离，手法牵引复位骨折端，将骨折复位。对粉碎性、不稳定性骨折，不强求解剖复位、只维持下肢的长度、力线，涉及关节面的移位骨折可以选用有限内固定如：克氏针。于小腿内侧的“安全区”转入自攻自钻的Schantz钉，一般选用直径为5mm或6mm的钉，垂直骨干进钉，钉一般打入对侧的骨皮质2螺纹左右，连接外固定架的单边杆。对靠近膝关节或踝关节的骨折可以选用组合式的跨关节固定，将膝或踝关节临时固定。骨折固定后，修复损伤的血管、神经、肌腱，缝合伤口并置引流。大部分的GustiloⅡ型和GustiloⅢ A型伤口可以考虑直接缝合。对GustiloⅢ B型和GustiloⅢ C型不能直接缝合的病例，用VSD负压引流，封闭伤口。(2)Ⅱ期手术的目的。皮肤、软组织的重建，骨折的重建。待创伤骨折周围的组织水肿、炎症反应消退后考虑骨折内固定手术。主要指征：Ⅰ期已缝合的的伤口已拆线，愈合良好，局部干爽无红肿热痛及渗液；全身无发热、血白细胞无异常、血沉及C反应蛋白等炎性指标正常，就拆除外固定支架，做骨折的复位固定手术。根据骨折的部位等实际情况可以选用髓内钉、锁定钢板等固定，对陈旧性或骨折粉碎严重考虑同时植自体髂骨，内置负压引流。对于伤口缺损大的创面，继续维持VSD负压吸引引流，待肉芽组织长出后考虑游离植皮闭合创面或自然愈合。也可选用小腿的穿支皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣修复创面。创面闭合后再考虑骨折内固定手术，再次内固定手术尽量避开原来的疤痕组织做手术入路。

3 术后处理：加强对骨外固定支架的护理，有渗血的情况下，尽量更换纱块，每天针孔滴酒精，避免针眼感染。Ⅰ期手术前或后静脉用抗菌素治疗，并用长腿石膏托固定。术后第1天开始患肢踝的伸屈功能锻炼，股四头肌功能锻炼，术后48小时内拔出引流，术后2周拆线。Ⅱ期手术后也常规用抗菌素，一般不做石膏外固定，术后尽早做膝、踝关节的的功能锻炼，并根据骨折的内固定稳定性或骨折的严重程度决定下肢负重的时间。2期手术后均注意观察患肢的血运、感觉判断有无血管、神经损伤和骨筋膜室综合征等表现。定期来院复查。

4 评分标准：术后根据患肢的情况采用Johner-Wruhs疗效分析法评定疗效[1]；优：患肢无短缩，骨折无畸形愈合，创面愈合良好，膝关节活动度>100°，步态自如；良：患肢短缩<1.5cm，骨端功能对位，无成角旋转畸形，创面愈合好，膝关节活动度60°-100°；差：患肢短缩>1.5mm，骨折畸形愈合、延长愈合或骨不愈合，膝关节活动度<60°。

5 结果：随访14-28个月，26例病人均得到骨性愈合，临床愈合的时间为17-37周。原发创口没有感染、没有发生骨髓炎、没有截肢的病例。2例发生外固定支架的钉孔骨髓炎，经手术治疗愈合。2例发生外固定支架钉孔的骨髓炎主要表现是：钉道口反复的窦道不愈合，脓性分泌物，细菌培养阳性。其中1例是做完Ⅰ期手术后带外固定支架回家，在家里自行处理伤口、外敷草药；另例1是做完Ⅰ期、Ⅱ期手术后伤口愈合后出院，也是在家外敷草药等处理后出现伤口红肿流脓。2例钉孔感染骨髓炎的病人均经手术清创、开窗引流后伤口愈合。2例只做了Ⅰ期手术：其中有1例由于原发骨折移位不大、骨折稳定性好同时周围皮肤软组织条件不好，术后复查骨折对位对线良好，病人拒绝再次手术，伤口愈合后出院，无做Ⅱ期手术，术后5个月左右拆外固定支架改夹板固定，7个月左右骨折端有明显骨痂形成；另1例胫骨下端的pilon开放骨折Ⅰ期术中加用克氏针固定，原发开放性伤口1期愈合出院， 术后4个月左右骨痂形成并拆支架。3例开放性创面不能完全缝合用VSD负压引流封闭。根据Johner-Wruhs标准评定疗效，对患肢进行评分：优：16例，良：8例，可：2例，优良率：92%。

①图：是胫骨开放性下端的pilon开放骨折，②、③是Ⅰ期手术后图片：清创后外固定支架结合有限的克氏针固定④图：是术后原发创口情况，⑤⑥图：术后5个月，折端模糊有骨痂形成。

讨 论

胫骨开放性骨折多为高能量的损伤，常合并创口周围皮肤、软组织的挫伤，早期对这些创伤往往估计不足。如果对这类损伤贸然做伤口清创后Ⅰ期髓内针或钢板固定手术治疗，术后出现局部肿胀严重、皮肤张力高、水泡、皮肤坏死，伤口裂开渗液，继发感染等一系列不良后果。是否1期使用内固定的争论由来以久。对于胫骨开放性骨折目前认为GustiloⅠ型宜清创后内固定治疗[2]。但对于大多数的GustiloⅡ型和GustiloⅢ胫骨开放性骨折适合早期清创后用骨外固定支架临时固定，骨折留待2期重建修复。按照“损伤控制骨科[3]”(DOC)理念，其宗旨为早期行初始、快速、暂时、有效的骨折固定术，待全身情况好转后行2期确定性处理。此理论指导下使用骨外固定支架的初步固定控制骨折断端移位、减少早期的损伤是一个合适可靠的选择。简而言之，胫骨开放性骨折Ⅰ期手术使用外固定支架的目的就是：初步临时固定骨折，控制损伤，促进伤口愈合，让病人渡过急性创伤水肿的炎症期。目前多数单边的骨外固定支架设计灵活、轻巧，允许多角度的进针，操作灵活、简单和快捷。运用上述理论，Ⅰ期术只做伤口的清创，简单的临时外固定支架治疗，术中尽量不剥离骨折端骨膜和周围的软组织，不加重破坏原有骨折端的血运。在清创彻底的前提下，尽量减少骨折周围的操作、减少对骨折端附近的干扰。就是要Ⅰ期做内固定也是做有限的固定方式，只使用克氏针固定。本组病例Ⅰ期缝合的伤口有23例，伤口均Ⅰ期愈合。有3例Ⅰ期没有缝合的机会，有皮肤和软组织缺损，开放的伤口接VSD负压引流，促进肉芽生长。VSD具有负压吸引作用，能持续引流伤口的分泌物、坏死组织及细菌，持续的负压促进创口的血液循环，加速血管再生，加快肉芽组织的生长，同时在密闭的条件下较少外界的接触污染，降低感染的几率。VSD促进肉芽组织生长和加快创面愈合，减少感染，为骨质的血运重建和骨折的愈合提供条件[4]。本组中有3例是VSD封闭创面：其中1例是用VSD负压引流，伤口于伤后6周植皮愈合；1例多次更换VSD负压引流8周伤口自然愈合；1例用VSD负压引流7周后胫前仍有大的软组织缺损并骨外露用腓肠神经营养血管皮瓣修复后愈合。2例病人只做了Ⅰ期手术：1例是胫骨中段开放骨折，由于原发骨折移位轻、骨折端相对稳定在接受Ⅰ期手术后周围的皮肤软组织条件不好，病人拒绝再次手术，外固定支架作为最终治疗，术后发现骨折愈合时间很慢，可能是单边骨外固定支架固定的稳定性不够、不能有效骨折端的异常活动；另1例是胫骨下端的pilon开放骨折，术中将远端关节面和近端对位好后用克氏针交叉固定，再联合跨关节的外固定支架固定，术后4个月复查骨折没有移位已有骨痂形成并拆除支架，证明了有时加用有限的内固定是一个很好的选择。

骨外固定支架固定最常见的临床并发症是钉道感染，多数是表浅感染。但感染导致骨髓炎的案例不多，Green和Ripley[5]报告14例由针道感染发展成为骨髓炎的病例。本组有2例发生钉道感染致骨髓炎可以说是严重的并发症，当然与病人回家自行处理钉道不合理有重大关系。一旦发生骨髓炎，手术清创病灶是不可少的治疗方法，否则窦道伤口长期不愈合。2例针道骨髓炎手术中发现骨孔道中有游离的小骨碎片，应为Ⅰ期手术高速钻入Schantz钉时产生，游离的小骨碎片没有血运，细菌感染后相当于死骨残留在针道内，是伤口长期不愈合的重要因素。所以亦有医生主张置入Schantz钉不用高速电钻，以免加重骨孔道的损害。Ⅱ期手术骨折的内固定重建有的方式有：交锁髓内钉、锁定加压钢板(LCP)。有不少的文献报道胫骨开放性骨折Ⅱ期用交锁髓内钉收到良好的效果。其优点是：中轴固定，抗旋转力好，符合相关的生物力学特点；同时术剥离骨折端的软组织少，比较而言比钢板内固定破坏少。髓内钉固定方法属于胫骨干骨折的临床治疗“金标准”[6]但由于上、下锁钉的坚强固定作用，限制了骨折端的纵向压力，造成应力遮挡，可发生骨折延迟愈合、骨不连、锁钉移位及断裂等情况[7]。髓内钉术中最好是闭合复位，不切开骨折端，但可能需要术中反复的C臂透视。也有学者认为Ⅱ期手术用髓内钉内固定，应拆除外固定支架临时用石膏固定5-7天，待钉道完全闭合后再行手术。锁定加压钢板(LCP)属于偏心类固定，从效能上是绝对固定，但其剥离骨折断的软组织范围大、血运破坏重，而且术后如负重过早出现钢板折断的风险。本组接受Ⅰ、Ⅱ2期手术的24例中：有17例是锁定加压钢板固定，7例是髓内钉固定，从骨折愈合和长远功能恢复的角度，两者似乎差异不大。总体来说根据手术医生的经验、对器械熟悉程度、骨折的伤口周围软组织情况，病人的胖瘦等因素综合考虑。

综上所述，外固定支架联合内固定分期治疗胫骨开放性骨折的方法需要注意针道感染致骨髓炎的严重并发症，操作合理是一个良好的治疗手段，值得临床推广。