1例车祸伤致多发骨折后创伤性尿崩症的护理体会

张阿丽 史丽丽

( 解放军第89医院全军创伤骨科研究所关节外一科 ， 山东 潍坊 261021 )

创伤性尿崩症(TDI)虽然临床较少见，但是极易引起水电解质平衡紊乱，甚至危及生命。TDI发生的原因是患者的原发伤重伴下丘脑垂体系统严重损伤，早期即有血管升压素(ADH)分泌严重不足或无分泌。[1,2]本病例是一位因车祸伤致多发骨折合并失血性休克的患者，于术后第3天出现烦渴、多饮、多尿、夜间不能保证充足睡眠，严重干扰了术后康复治疗，以及患者全身皮肤干燥脱皮，使得患者情绪波动大，暴躁、易怒、对术后康复感到焦虑和紧张。因此治疗和护理起来都有一定程度难度。但通过我们医护人员耐心、细致、亲切、专业的全面治疗和护理，使该患者能积极配合医护人员的治疗，消除了紧张、焦虑及不良的情绪反应，烦渴、多饮、多尿的症状也得到了缓解。最后患者心情愉快地出院，对生活充满信心，现将护理体会总结报告如下。

1 临床资料：患者：男，26岁，已婚，因不慎车祸伤及双下肢，致双下肢疼痛、流血、活动障碍，伤后有短暂意识丧失,急被120送往当地医院，行X线片示：右胫腓骨粉碎骨折，右髌骨骨折、右坐骨支骨折，左胫骨平台粉碎骨折伴血管神经损伤，左胫腓骨多段骨折，左髌骨骨折，给予双下肢支具外固定，未作其他特殊处理，急来我院急诊，急诊测血压100/50mmhg,心率120-140次之间，立即给予输血、抗休克治疗，待休克症状好转后急诊行右小腿清创胫骨外固定架固定，左膝、小腿清创外固定架固定，腘动脉、静脉探查取对侧大隐静脉桥接修复术。术后给予输血补充血容量、纠正凝血功能障碍，并给予抗感染、抑酸、化痰、抗血管痉挛、脱水、水化碱化尿液、营养支持及无菌换药、烤灯等治疗，于术后第5天出现水电解质紊乱，给予积极纠正低钠血症，出现尿量增多，考虑中枢性尿崩，遵医嘱给予口服弥凝药物0.05mgqn对症治疗，并根据患者病情发展逐步调整用药剂量。经过积极治疗及护理，患者病情得到控制并顺利出院。

2 急救处理：(1)将患者安排在抢救室立即抢救。迅速建立3路通道，一路输入平衡液、右旋糖酐，一路输入多巴胺，多发性骨折并发失血性休克时，给予输血治疗。(2)止血、止痛、包扎。伤口出血容易进一步加重休克，对患者进行简单的伤口包扎止血；患者疼痛难忍，遵医嘱给予相应的止痛剂。(3)保持呼吸道通畅。立即给予吸氧、吸痰、清除口腔及呼吸道分泌物，改善缺氧症状。

3 护理体会：(1)病情观察。密切观察患者的生命体征，床边心电监测，每5-10分钟测量血压、脉搏、指氧、呼吸1次并有记录，如有异常及时通知医生。严密观察患者有无口渴、多饮症状，动态记录每小时尿量，准确记录24小时出入量，注意观察尿液颜色，尿色越淡，提示尿比重越低[3]；及时准确留取血、尿标本送检，监测尿渗透压、尿比重，通过尿量和尿比重的变化可以直接了解尿崩症发生的严重程度，为医生正确使用利尿剂和尿激素治疗提供依据。一般认为尿出量大于液体入量，尿量>200ml/h或尿量>5000ml/24h，尿比重<1.005就有发生尿崩症的可能性。而对于已确诊为尿崩症的患者，医生能通过尿量及尿比重的变化了解其病情发展，同事借助储量、入量的具体数值获取确切的补液量[4]。密切关注电解质变化，遵医嘱定时采血监测血电解质，根据检验结果医生可掌握用药后的治疗效果、调整治疗方案。其中重点监测血钾、血钠、血氮、血钙的变化，严防电解质紊乱的发生[5]。(2)尿崩的护理。向患者及家属讲解尿崩的相关知识，经常与其交谈，了解患者及家属的心理反应，安慰并鼓励患者战胜疾病的信心。准确全面了解病情，为正确诊断提供依据；监测尿量、尿比重、尿渗透压及电解质；控制尿崩，注意药物不良反应；积极治疗原发病，防止永久性TDI。(3)水电解质及饮食的护理。清醒者无恶心、呕吐，静脉补液的同时，辅以口服补液。护士耐心讲解口服补液的重要性，有学者[6]主张不限制饮水量，若患者倦怠或入睡，不能保持足够饮水量，护士要及时干预，经静脉补液补水；但国内贾亚平等[7]认为，补液既要防止过度限制饮水导致高渗性脱水，又要防止因独饮白开水至水中毒。Hudson[8]认为，高钠脱水严重者，血液粘稠度增高，护士需检测血钠浓度，静脉补水时，能口服补液者口服补液，以稀释血液，防止血栓形成。避免食用高蛋白、高脂肪辛辣和含盐过高的食品及烟酒。因为这些可使血浆渗透压升高，从而兴奋大脑口渴中枢；并且易助火生热，化燥伤阴，加重本病烦渴等症状。忌饮茶叶与咖啡。茶叶和咖啡中含有茶碱和咖啡因，能兴奋中枢神经，增强心肌收缩力，扩张肾及周围血管，而起利尿作用，使尿量增加，病情加重。(4)基础护理。加强基础护理，血管修复术后的患者需绝对卧床1-2周，在此期间应做好皮肤护理，给予气垫床，预防压疮；每1-2小时翻身叩背1次，并给予雾化吸入每天2次预防肺部感染。对于保留尿管患者，要实行定时开放，保持会阴部清洁干净。每天消毒尿道口2次，嘱患者多饮水。严密观察血压、脉搏、尿量、尿色等变化，同事应警惕术后肾衰、血管危象的发生。如有以上情况，立即报告医生，紧急处理。(5)心理护理。避免长期精神刺激。长期精神刺激(如恐吓、忧伤、焦虑或精神紧张等)可引起大脑皮层功能紊乱，进而引起内分泌失调。使抗利尿激素分泌更加来足，尿量更多，使本病更加严重。所以加强心理护理尤为重要，由于患者疾病的折磨使患者情绪波动大，脾气暴躁，对未来失去了信心。为清除患者不良情绪，我们首先建立良好的护患关系，多安慰关心患者，鼓励讲出自己的感受，找出该疾病相关的书籍及讲解成功的病例，让患者明白配合医生治疗的重要性，从而增强了该患者战胜疾病的信心，使其配合治疗。(6)功能锻炼。周围血管损伤后缺血常导致一定肢体功能机感觉的异常。早期功能锻炼包括肌肉按摩和等长收缩联系，预防肌肉萎缩及你暗恋并促进肿胀消退。病情稳定，伤口及血管吻合口愈合后在进一步功能锻炼。因此，应采取从被动到主动运动；从小肌群到大肌群；由局部到整体；量由小到大的原因。循序渐进，不可操之过急或丧失信心。最终恢复病人肢体的功能，提高病人的生活质量[9]。患者出院前指导患者如何锻炼，负重及拄拐，使患者尽早康复。

4 出院指导：向患者及家属讲解本疾病的具体表现及预后发展，提醒患者一旦有类似症状出现要做到早发现、早治疗。同时向患者详细说明出院带药的注意事项。指导患者日常饮水时注意多次少量饮用，控制饮水量;饮食方面要加强营养，增强自身体质;日常生活及工作中注意劳逸结合。鼓励患者出院后自行观察尿量，定期来院复诊，遵医嘱增减药物。

5 结论：多发骨折致创伤性尿崩症的病人，病情危重，尿量及生命体征的改变时病情变化的先兆，尤其是在伤后的7天左右是中枢性尿崩症的高发期，更应引起足够的重视，防止因中枢性尿崩症而出现一系列并发症。

6 小结：尿崩症主要表现为多尿、烦渴、多饮及低比重尿。因而治疗尿崩症的主要目的是减少尿量，补充体液的丢失，维持正常的血浆渗透压[10]。对于确诊为尿崩症的患者，护理人员应当针对性地做好护理计划，严密观察患者的生命体征，准确记录尿量，一旦出现高渗性脱水、电解质紊乱等状况能即刻给予相应处理，同时做好基础护理和对症护理，帮助患者创建良好的心理环境，以促进患者更好地恢复。