外踝及内踝双切口在踝关节骨折内固定术中的应用

魏绪卿

(灌南县第一人民医院 ， 江苏 灌南 222500 )

踝关节骨折是一种多由间接暴力例如踝关节内翻、外翻、外旋等造成的踝关节部位骨折[1]，在临床骨折中较为常见。临床上常表现为踝关节部位疼痛剧烈并发畸形[2]，出现皮下瘀血以及肿胀，患者行走困难，严重时足部出现循环障碍。根据分类方式的不同，可将骨折进行不同分型[3]。按照Ashhurst和Bromer分类，可将踝关节骨折分为内翻、外翻、外旋、垂直压缩4个类型[4]；根据Lauge-Hansen分类又可分为旋前外展型、旋后内收型、旋前外旋型、旋后外旋型以及垂直压缩型[5]。由于踝关节在人体运动尤其负重中十分重要，造成的骨折也多为关节内骨折。如果在后期治疗中对位不好，则容易导致创伤性踝关节炎，使患者行走困难并很痛苦[6]。因而选取有效的治疗方式显得尤为重要。本次研究选取我院2014年5月-2018年9月期间前来就诊的踝关节骨折患者39例作为研究对象进行研究，拟探究外踝及内踝双切口内固定术在临床踝关节骨折中的应用价值，现将结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择我院在2014年5月-2018年9月期间前来就诊的踝关节骨折患者39例作为研究对象，根据采取治疗方式的不同分为对照组13例和观察组26例，其中对照组患者采取手法复位，观察组患者采取外踝及内踝双切口内固定术。对照组患者男性7例，女性6例；年龄为30-88岁，平均年龄为(49.28±4.67)岁。根据Danis-Weber分型，A型7例，B型5例，C型1例；患者致伤原因为运动伤6例，摔伤4例，踩空伤2例，车祸伤1例。观察组患者男性14例，女性12例；年龄为26-83岁，平均年龄为(48.94±5.14)岁。根据Danis-Weber分型，A型14例，B型8例，C型4例；患者致伤原因为运动伤14例，摔伤8例，踩空伤2例，车祸伤2例。2组患者在年龄，性别，Danis-Weber分型，致伤原因等一般资料方面相比并无显著差异(P>0.05)。纳入排除标准：参与研究的患者均在刚入院时经过踝关节正侧位X线片拍摄并进行踝关节CT扫描和三维重建技术，确定是否发生原始断面的骨质中断，并根据多方位多重扫描还原骨折全貌，最终确诊为踝关节骨折。患者在刚入院时经过消肿止痛处理，抬高患肢约5-15天后待肿胀缓解进行治疗。排除踝关节骨折复合其它骨折伤患者。

2 方法：(1)对照组患者采取手法复位。医师左手握住患者前足，右手的手掌托足跟，手指环握内外踝，持续牵引患肢，逐渐改变方向向逆原应力损伤方向，同时向前侧提拉足跟，下压胫腓骨，背伸踝关节，使前足内翻或者外翻，之后合并下胫腓关节并将内外踝反复挤压直至踝关节位置恢复正常。对于后踝骨折的患者要注意先进行纵向的牵引以使后踝部位骨块复位，紧接着向前提拉足跟并使胫腓骨下压从而使踝关节背伸，则可使踝关节复位。之后用石膏夹板将患者在小腿近端以及足底进行外固定，此过程中持续提拉足跟并下压胫腓骨使踝关节处于背伸位，直至石膏干燥。(2)观察组患者采取外踝及内踝双切口内固定术 对患者采取腰硬联合麻醉后，于外踝切口进行外踝或者后踝的固定，于内踝切口进行内踝骨折的固定。具体操作为：患者取平卧位，抬高手术床倾斜30°，将外踝骨折线作为中心线，平行腓骨后缘1/3处作为纵形切口，绕过外踝后方的小隐静脉避免损伤到腓骨长短肌腱，剥离部分骨折部位部分骨膜，将内侧皮缘拉向内侧，外侧皮缘和长短肌腱拉向外侧，牵引并旋转使骨折复位，垂直骨折线用克氏针或者螺钉固定骨折部位断端，放置钢板注意避免2次位移，经透视确认钢板的位置恰当无误后用螺钉将钢板固定，并再次透视确认未发生螺钉进入踝关节。待外踝骨折复位固定之后即可进行内踝骨折复位固定，将患者的内踝骨折处作为中心行前侧或后侧弧形切口，避免损伤大隐静脉或者神经、血管、肌腱等。剥离部分骨膜，用2把巾钳夹紧后使骨折断端复位，置入2枚拉力螺钉，经透视确认螺钉未进入踝关节。2组患者待骨折复位完成之后使患者保持患肢抬高，使用药物进行消肿止痛治疗，具体用到的有艾瑞昔布片(恒扬，江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20110041)用于镇痛，每次0.1g，每天服用2次；七叶皂苷钠(麦通纳，山东绿叶制药有限公司，国药准字H20003239)用于消炎及改善足部循环，静脉滴注，按体质量0.3mg/kg溶于生理盐水；低分子肝素钙(赛博利，深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190)用于改善足部循环预防血栓形成，每天0.3ml注射1次。治疗3周。患者在复位后1天即可借助拐杖下地行走，患肢避免负重或剧烈运动。在医师指导下进行踝泵功能锻炼。术后3个月即可进行复查随访，X线片显示骨折断端有骨痂生长，骨折线模糊则为愈合进展良好，可逐步负重行走。

3 观察指标：对比2组患者愈合时间，踝关节功能评分等级以及并发症发生情况。踝关节功能依照AOFAS评分[7]，百分制分为4个分级标准：优：90-100分；良：75-89分；可：50-74分；差：<50分。优良率=优%+良%。

5 结果

5.1 2组患者愈合时间以及踝关节功能评分等级对比：观察组患者的愈合时间平均为(12.4±4.2)周，对照组患者的愈合时间平均为(15.7±4.8)周，2组相比并无显著差异(P>0.05)；观察组患者的踝关节评分优良率为92.3%，显著高于对照组的69.23%(P<0.05)，具体见表1。

表1 2组患者愈合时间以及踝关节功能评分等级对比(n，%)

5.2 2组患者并发症发生情况：观察组患者术后发生1例足背区麻木，考虑术中损伤腓深神经，未特殊处理，术后3个月症状好转。并发症发生率为1/26(3.85%)。对照组患者发生1例踝关节半脱位；2例患者出现创伤性关节炎表现；1例患者踝关节畸形愈合。并发症发生率为4/13(30.77%)。观察组患者并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

讨 论

踝关节以屈伸作为主要的动力方向，在人体中是极为重要的负重关节，因而需要良好的灵活性以及稳定性。当踝关节发生骨折伤时需要根据其受损程度选取合适的治疗方法[8]。过去多采取手法复位，该种方式具有一定的疗效，但难以准确达到解剖复位效果，且后期容易出现复位畸形，肿胀时间持续久，创伤性关节炎并发症等，效果不尽如人意[9]。近年来手术切开内固定术的采取有利于使踝关节恢复到稳定的解剖结构，降低感染的可能性，并减少神经，肌腱等的受损，是一种较为理想的治疗方式[10]。

本次研究发现，采取外踝及内踝双切口内固定术的观察组患者的愈合时间平均为(12.4±4.2)周，采取手法复位的对照组患者的愈合时间平均为(15.7±4.8)周，2组相比并无显著差异(P>0.05)；观察组患者的踝关节评分优良率为92.3%，显著高于对照组的69.23%(P<0.05)；观察组患者术后并发症发生率为1/26(3.85%)。对照组患者并发症发生率为4/13(30.77%)。观察组患者并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。综上所述，相比手法复位，采取外踝及内踝双切口的方式治疗踝关节骨折具有更显著的疗效，术后并发症发生率低，值得临床参考。