经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的短期临床研究

林春强 梁 慧 马 克

(大连港医院骨2科 ， 辽宁 大连 116000 )

腰椎间盘突出症(LDH)是临床常见的一种多发病，多见于成年人和老年人，是腰椎间盘发生退行性变以后,在各种外力因素作用下,纤维环逐渐出现破口、髓核突出或脱出物直接压迫神经根、马尾神经,同时髓核内的炎性物质得以释放至周围组织中引起腰痛,从而导致引起以腰疼伴随坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一类疾病[1]。非手术治疗3个月以上仍无效时，需行手术干预[2]。传统的开发性手术有一点的缺陷性，它需剥离强大的腰背部肌肉群，需要破坏部分脊柱后方韧带及椎板；术后硬膜外及神经根周围瘢痕形成和粘连，可能造成医源性椎管及根管狭窄；术后背支神经功能障碍，造成相应节段腰背肌无力[3]。随着微创脊柱外科技术的发展，脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术日趋成熟，并以其微创优势和良好的疗效在腰椎盘突出的外科治疗方面获得了越来越多的关注[4]。我科自2016年开始采用脊柱微创的经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症，其创伤小、安全性高、疗效确切。本研究回顾性分析其临床疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料：大连港医院骨2科2016年6月-2018年6月行经皮椎间孔入路内窥镜下突出椎间盘摘除+神经根松解减压术的腰椎间盘突出症患者共85例，男49例，女36例。平均年龄 58.1岁。突出节段：腰2/3节段 5 例、腰3/4节段 9例、腰4/5节段45 例、腰5/骶1节段 26例。

2 手术方法：患者取侧卧位，患侧肢体朝上，局麻配合基础麻醉，C型臂机透视确定手术间隙， L2/3节段穿刺点选择棘突中线旁开6-8 cm ，L3/4节段穿刺点选择棘突中线旁开8-10 cm ；L4/5与L5/S1节段穿刺点位于棘突中线旁开12-14 cm。穿刺针经皮肤、皮下、骶棘肌、腰方肌、腰大肌进入椎间孔，至椎间盘后方(侧位片下椎体后上缘、正位片椎弓内侧缘与棘突之间的位置)，沿导针作0.8 cm 左右皮肤切口，经导针置入3.5、4.5、5.5mm逐级扩张管，扩张完毕后置入7.5mm工作套管(图1和图2)。若腰4/5节段和腰5/骶1节段，置入工作套管前先行椎间孔成形术，导棒置于下位椎体上关节突尖部腹侧，沿导棒逐级插入3.5、4.5、5.5mm扩张管，撤出扩张管，置入7.5mm直径铰刀，使用绞刀去除下位椎上关节突腹侧的适当骨质，以扩大椎间孔。经C臂机透视确认工作套管位置无误后，连接内窥镜系统，将术野附近的组织清理干净， 找出突出的椎间盘位置(见图3)， 取出髓核组织，将残余的髓核碎屑清理干净，并进行神经根减压处理，减压后镜下神经根或硬膜获得充分的搏动(见图4)，使用低温等离子射频修复纤维环，充分止血，缝合切口，无菌敷料覆盖，术毕。术后当天地塞米松10mg静脉静点。预防神经根水肿反弹，术后3天内以卧床休息为主，术后腰围保护3周。3个月内以休息为主，避免负重、剧烈活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅。

图1

图2

图3 长蓝箭头为神经根，短绿箭头为突出的椎间盘

图4 长蓝箭头为减压后的神经根，中绿箭头为神经管口，短黑箭头后摘除突出的间盘后

3 疗效评价指标：(1)患者术前、术后第1天、术后3个月、术后第6个月对下肢痛的视觉疼痛模拟评分(VAS)。(2)术前和术后第1天、术后第6个月后Oswestry功能障碍指数(ODI)评估。ODI是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，记分方法是：实际得分/50(最高可能得分)×100%，分数越高表明功能障碍越严重。(3)术后6个月的改良MacNab 标准评价[6]，将术后疗效分为优、良、中、差4个等级：优：腰腿痛症状完全缓解，直腿抬高正常，恢复正常工作和劳动；良：主要症状解除，直腿抬高试验正常，能参加正常工作，但有轻微残余症状；可：腰痛明显减轻，直腿抬高增加，但未完全达到正常高度，能做轻微工作；差：症状无明显改善甚至加重，或术后复发。(4)住院时间、术后并发症情况。

5 结果：(1)术前与术后第1天、3个月、6个月的下肢VAS评分比较，均有显著性差异(P<0.01)；术后的3个时间点间下肢VAS评分比较无显著性差异(P>0.05)。术前与术后第1天、第6个月的ODI评分比较有显著性差异(P<0.01)；术后的2个时间点的ODI评分比较无显著性差异(P>0.05)，见表1。(2)术后6个月的改良MacNab 标准评价,优61例，良20例，可4例，差0例。优良率为95.2%。(3)平均住院4.7天。术后并发症情况：术后骨质残留2例，患者术后下肢疼痛持续，无缓解，行椎间孔镜探查，发现骨质残留，压迫神经根，镜下取出残留骨质后下肢疼痛消失；术后突出间盘残留1例，再次行镜下探查、突出间盘摘除术；术后椎间盘突出复发1例，患者术后第1天打喷嚏后下肢疼痛加重，复查MRI提示椎间盘再次突出，再次行椎间孔镜手术治疗；术后出血1例，放置引流管，引出血性液体约200ml,术后第2天拔除引流管。硬膜、神经损伤0例；术后椎间隙感染0例；术后腰大肌血肿0例。术后并发症5例，并发症发生率5.88%。

表1 VAS和ODI评分手术前后各随访时间点变化情况

注：VAS和ODI评分术后各时间点与术前比较，P<0.01。VAS和ODI评分术后各时间点比较，P>0.05 。

讨 论

腰椎间盘突出症是临床上最常见的脊柱疾病，随着外科技术的进步和手术器械的更新，推动了腰椎间盘突出症的微创治疗[7]。1978年 Caspar和Williams曾详细描述了后路显微镜内窥镜下椎间盘摘除术，此后众多学者报道了此种术式的良好临床疗效，使其成为腰椎间盘突出症外科治疗的金标准[8]。经皮椎间孔镜技术为经皮内窥镜微创治疗方法中的一种，在腰间盘突出症的治疗中取得了显著的临床疗效。近年来该技术发展迅速，目前临床应用较多的是TESSYS技术[9]。2002年德国Hoogland等[10]针对YESS 技术的不足提出TESSYS 技术，通过环钻或者骨钻磨除下位椎体的上关节突腹侧，逐级扩大椎间孔，将工作导管置入椎管，镜下经硬膜前间隙直视取出突出椎间盘组织，为由“外”到“内”的技术。

椎间孔镜技术采用扩张而不是切割来通过软组织，最大的优点就是减少软组织损伤及其不良后果，即较小的椎旁剥离，产生不稳定的机会更少，硬膜外瘢痕的发生率更小[11]。其技术核心就是围绕受压的神经根或硬膜进行松解和减压。术中镜下神经根或硬膜获得充分的搏动是获得充分减压的标准。其常见的并发症有术后骨质残留压迫神经根、突出间盘残留、出血、腰大肌血肿、硬膜及神经根损伤、椎间隙感染等。椎间孔镜技术目前被广泛的应用在腰椎间盘突出症的微创治疗上，患者也对这种创伤小、恢复快、费用低的技术也普遍认可，但是它也不是万能的技术，也存在局限性，马辉等人[12]指出其相对禁忌证为：无根性症状的椎间盘突出，严重的椎管狭窄，慢性腰背痛，由椎管狭窄而非椎间盘突出引起的根性症状，感染，肿瘤，马尾综合征，无痛性运动功能减退等。但随着技术的成熟和器械的更新，其手术适应证有所扩大，目前由椎管狭窄引起的根性症状的腰椎管狭窄症也可以通过椎间镜技术来治疗。周春等人[13]通过研究表明，腰椎间孔内镜术是治疗高龄腰椎管狭窄症的安全、有效的微创术式，特别是针对合并有基础疾病的高龄患者，具有显著优势。本科室椎间镜技术的主要适应证为：腰椎间盘突出神经根病和椎管狭窄引起根性症状的腰椎管狭窄症。其治疗均能取得很好的临床疗效。但是本次研究主要针对腰椎间盘突出神经根病。

我们的体会，椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症，VAS评分由术前的7.44分别降至术后第1天的2.63分、术后3个月的2.30分、术后6个月的2.23分。ODI评分由术前的62.75分别降至术后第1天的34.18分、术后3个月的32.36分、术后6个月的30.65分。术后6个月的改良MacNab 标准评价优良率为95.2%。术后并发症发生率仅为5.88%。充分证明该技术其疗效明确，并发症少，安全可靠。但是也存在一定问题，主要是并发症问题，有骨质残留、术后突出间盘残留、术后椎间盘突出复发、术后出血。虽然存在一些术后并发症，但是经过我们再次椎间孔镜手术治疗后均得以治愈，其术后3个月和术后6个月的VAS和ODI评分同其他患者无显著性差异，所以总体椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效明确。我们根据发生过的并发症情况总结如下：(1)在椎间孔成形后，环掉的上关节突腹侧骨质一定要完全取出。在椎间孔成形退出环锯时，环锯要保持顺时针缓慢退出，尽量避免向下按压和快速旋转环锯，这样有利于环掉的骨质同环锯一起取出，同时可以避免造成硬膜的撕裂。手术要结束前一定要旋转工作通道，仔细查看是否存在骨质残留。(2)术中突出的间盘取出后，可沿破裂的纤维环口适当的行盘内髓核摘除，防止术后髓核沿破裂口再次脱出，但是不可过多切除纤维环和后纵韧带，尽量保留该组织有利于术后的功能恢复。纤维环破裂口要行射频消融修复。(3)术中要运用低温等离子射频充分止血，如果术中因出血而镜下显示不清，可停止操作，用手指关闭工作通道口和出水口3-5分钟，待镜下清晰后再进行射频止血处理。若术后持续渗血，可考虑留置引流管。(4)术中保持患者处于清醒状态，能与术者随时交流互动，将不适的信息反馈于术者，特别是下肢的不适信息，以减少损伤神经根的风险。(5)术后当天我们常规给予地塞米松静点，预防神经根水肿反弹，所以我们术后没有发现因减压后神经根水肿反弹而引起神经根症状的患者。(6)加强术后宣教，嘱患者术后避免剧烈咳嗽、用力排便，术后7天以卧床休息为主，术后3个月内避免剧烈活动，避免久坐，避免负重。综上所述，椎间镜技术在腰椎间盘突出症的治疗中临床疗效确切，并具有创伤小，恢复快，住院周期短的优势。椎间孔镜技术是近年来具有引领性的脊柱微创技术，随着技术的发展和器械的革新，其不单单在突出腰椎间盘摘除方面，在椎管减压和椎间融合固定领域也将有更广阔的发展空间。