闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞对老年髋部骨折术后镇痛效果的临床研究

柳春玲 胡兢 曾敏

摘 要 目的：探討闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞对老年髋部骨折术后的镇痛效果。方法：收集2018年1月至2019年2月行髋部骨折手术的老年患者60例，均为美国麻醉师协会（ASA）I～III级，随机分为观察组和对照组各30例。观察组采用闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞联合凯纷的多模式术后镇痛；对照组采用硬膜外镇痛。采用视觉模拟评分（VAS评分）评估两组术后4、8、12、24和48 h的镇痛效果；记录患者术后进食时间、恶心呕吐发生率、尿潴留发生率和谵妄发生率。结果：两组术后各时间点VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后进食时间为（3.15±0.44）h，明显短于对照组的（6.22±1.12）h（P<0.05）。观察组术后发生尿潴留1例、恶心呕吐1例、谵妄1例，对照组分别为9例、9例和6例，组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论：闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞联合凯纷的术后镇痛效果明显，能帮助患者快速康复，应用前景广阔。

关键词 髋部骨折；闭孔神经；股外侧皮神经阻滞；术后镇痛

中图分类号：R683.42 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）20-0028-02

Analgesic effect of obturator nerve combined with lateral femoral cutaneous nerve block on elderly patients with hip fracture after operation

LIU Chunling， HU Jing， ZENG Min（Department of Anesthesiology of Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinyu， Xinyu 338000， Jiangxi Province， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the analgesic effect of obturator nerve combined with lateral femoral cutaneous nerve block on elderly patients with hip fracture after operation. Methods： Sixty elderly patients with hip fracture surgery from January 2018 to February 2019 were collected， all of which were grades I～III of the American Society of Anesthesiologists（ASA）， and randomly divided into an observation group and a control group with 30 cases each. The observation group used obturator nerve combined with lateral femoral cutaneous nerve block combined with Kays multimodal postoperative analgesia； the control group was given epidural analgesia. Visual analogue scale（VAS） was used to evaluate the analgesic effect of the two groups at 4， 8， 12， 24 and 48 hours after operation； the patients postoperative feeding time， incidence of nausea and vomiting， incidence of urinary retention， and incidence of delirium were recorded. Results： There was no significant difference in VAS score between the two groups at each time point after operation（P>0.05）. The postoperative feeding time in the observation group was （3.15±0.44） h， which was significantly shorter than that in the control group （6.22±1.12） h（P<0.05）. There were 1 case of urinary retention， 1 case of nausea and vomiting and 1 case of delirium in the observation group， and 9 cases， 9 cases and 6 cases in the control group， respectively. There was significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion： Obturator nerve combined with lateral femoral cutaneous nerve block combined with Kaifeng has obvious analgesic effect after operation， which can help patients recover quickly and has broad application prospects.

KEY WORDS hip fracture； obturator nerve； lateral femoral cutaneous nerve block； postoperative analgesia

老年患者常合并全身多系统疾病，对于老年髋部骨折患者来说，围术期有效的疼痛控制是患者康复的重要因素[1]。目前，从舒适化医疗和快速康复外科（ERAS）角度，多推崇多模式术后镇痛，认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是最有效的镇痛方案[2]。本文报道闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞用于老年髋部骨折手术患者的术后镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年01月至2019年02月在新余市中医院行髋部骨折手术的60例老年患者，均为美国麻醉师协会（ASA）I～III级。按照随机原则分为观察组30例和对照组30例。观察组中男性11例，女性19例，年龄54～97岁，平均（78.15±8.67）岁；体重40～65 kg，平均（52±3.25）kg。对照组中男性12例，女性18例，年龄58～95岁，平均（79.12±8.22）岁；体重42～64 kg，平均（51±3.28）kg。两组患者的性别、年龄、体重等差异无统计学意义（P>0.05）。排除凝血功能异常者和肝肾功能障碍者。所有患者均签署知情同意协议书。

1.2 方法

患者入室后建立静脉通路，测基础生命体征，常规鼻导管给氧，氧流量2 L/min，两组患者均采用轻比重单侧腰麻，取患侧在上卧位行L3-4间隙穿刺，到达硬膜外腔后用25#针内针笔尖式腰穿针刺破硬脊膜，脑脊液引流通畅，注入0.2%布比卡因（<5.0～7.5 mg），推注时间30～40 s，拔出针内针，硬膜外腔导管向头侧置入4 cm，患侧向上体位保持10～15 min。①观察组手术结束前20 min静脉滴注氟比洛芬酯注射液（商品名凯纷，北京泰德制药股份有限公司）1 mg/kg，手术结束后进行闭孔神经及股外侧皮神经阻滞。患者仰卧，患侧大腿轻度外展外旋，常规消毒铺巾，选用高频探头横向放置于腹股沟处，股动脉上方，显示股动脉及股神经；然后向内侧滑动探头直到三条内收肌（耻骨肌、长收肌、短收肌）都显示。在耻骨肌或长收肌与短收肌之间的筋膜间隙内寻找闭孔神经前支，针尖置于长收肌与短收肌之间的筋膜间隙内，回抽无血，注入0.375%甲磺酸罗哌卡因（山西普德药业有限公司）+地塞米松混合液（天津金耀药业有限公司）5 ml阻滞前支，继续进针，针尖置于短收肌与大收肌之间的筋膜间隙内注入0.375%甲磺酸罗哌卡因+地塞米松混合液5 ml阻滞后支。然后将高频探头放置于髂前上棘下方平行于腹股沟韧带，识别阔筋膜张肌和缝匠肌，可以在图像上看到阔筋膜张肌与缝匠肌之间的小的低回声椭圆形结构，即为股外侧皮神经。在探头外侧打一皮丘，由外向内采用平面内技术进针，穿过皮下组织和阔筋膜张肌，针尖到达阔筋膜张肌与缝匠肌之间是可能会有突破感。缓慢回抽无血后注入1～2 ml局麻药确定针尖位置。如果药液位于肌肉内，针退回或继续进针1～2 mm，调整针尖位置，再注入局麻药0.375%甲磺酸罗哌卡因+地塞米松混合液8 ml。②对照组采用硬膜外镇痛（PCEA），药物配方为50 μg舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司）+甲磺酸罗哌卡因75 mg共100 ml，维持量2.5 ml，PCA量3 ml，间隔时间25 min，对镇痛效果不佳者，以双氯芬酸钠栓（湖北成田制药股份有限公司）治疗疼痛。

采用视觉模拟疼痛评分（VAS评分）[3]评估两组术后4、8、12、24和48 h的镇痛效果；记录两组术后进食时间、术后恶心呕吐发生率、术后尿潴留发生率、谵妄发生率。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组术后各时间点镇痛效果对比

两组术后各时间点镇痛效果差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2 两组术后进食时间对比

观察组患者术后进食时间为（3.15±0.44）h，明显早于对照组的（6.22±1.12）h，组间差异有统计学意义（t=38.216，P<0.05）。

2.3 两组尿潴留、恶心呕吐及谵妄发生率对比

观察组术后发生尿潴留1例，恶心呕吐1例，谵妄1例，对照组分别为9例、9例和6例，组间差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

髖部骨折是老年患者常见的外伤疾病，该类患者常伴发多种并存疾病及合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症及死亡率显著增加[4-5]。近年来，随着ERAS理念的推广，要求术后早期恢复口服补液，尽早恢复肠道功能，维持容量平衡，术后尽早拔除导尿管，避免围术期尿潴留及尿道感染风险等[6]。术后疼痛及其应激反应也是引起深静脉血栓、坠积性肺炎等术后并发症的高危因素，如不加控制可发展为慢性疼痛，所以做好老年髋部骨折手术的术后镇痛很重要。

以往的PCEA存在易导致患者尿潴留及留置导管易脱落等缺点。以往的静脉PCIA由于阿片类药物的使用易致呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、谵妄等，对老年患者不安全，不利于患者快速康复[7-8]。目前推崇多模式的术后镇痛，首选超声引导神经阻滞，认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞使最有效的镇痛方案[2]，但存在镇痛时效性不足，可在局麻药中加入10 mg地塞米松延长作用时间，再辅助非甾体抗炎药物（NSAID），但要注意不良反应如消化道出血及肾毒性，氟比洛芬酯不抑制呼吸，不良反应小，作用时间长，可以使用[9]。阿片类药物应谨慎使用。本研究结果显示，两组术后各时间点镇痛效果无明显差异（P>0.05）。观察组患者术后进食时间为（3.15±0.44）h，明显早于对照组的（6.22±1.12）h（P<0.05）。观察组术后尿潴留、恶心呕吐及谵妄发生病例均少于对照组（P<0.05），说明患者术后进食时间提前，相关并发症发生率较低，效果明显。髋部骨折作为老年患者常见的创伤性疾病，外科治疗是主要的治疗方案，对患者实施合理的麻醉干预，是提高治疗的关键。关于其远期疗效，还需扩大样本量进一步研究。

总之，闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞+NSAID类药物术后镇痛效果明显，减少了术后患者尿潴留、尿路感染、呼吸抑制、恶心呕吐、谵妄等并发症，术后可以尽早进食，有利于恢复患者营养及肠道功能，有利于快速康复，应用前景广阔。

参考文献

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