“H-C一体化模式”在基层实践基地全科师资教学能力培养中的应用

戴红蕾，卢崇蓉，裘力锋，范敏华，乔晓光，姚文标*

（1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科，浙江 杭州 310016；2.浙江省杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310020）

近年来，国家大力加强全科医师的培养，在政策上给予了很大的支持。2017年国务院办公厅印发的《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》要求：通过住院医师规范化培训、助理全科医师培训、全科转岗培训等多种途径，加大全科医师培养力度；2018年国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出全科医师培养的工作目标，到2020年，适应行业特点的全科医师培养制度基本建立，适应全科医学人才发展的激励机制基本健全，全科医师职业吸引力显著提高，城乡每万名居民拥有2 ～3 名合格的全科医师。到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医师，全科医师队伍基本满足健康中国建设需求。

现阶段我国培养全科医师的主要途径是“5+3”模式的全科住院医师规范化培训，根据中国医师协会公布的2017年全科住院医师规范化培训基地评估结果，目前较多地区全科师资队伍不能满足住院医师规范化培训需求，无论学历、职称还是培训方面都相差较远、临床基础薄弱[1-4]；社区临床医师工作繁重没有时间带教、师资普遍没有教学意识、不熟悉培训大纲、没有掌握教学方法、不懂得教学评价；没有经费支持师资外出参加师资培训，缺乏必要的教学激励机制，带教师资没有积极性[5-6]。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科，自1999年开展全科住院医师规范化培训以来，经过多年的探索和实践，形成了独特的“医院与社区（Hospital-Community，H-C）一体化教学管理”模式[3]，在提高本院师资教学水平的同时，也促进了社区师资带教能力的持续提升，取得卓越的成果。现就具体做法进行详细阐述。

1 分层递进社区门诊带教实践

门诊接诊带教是全科住院医师培训的重点和难点，实施医院与社区一体化教学管理[7-9]。对于一年级住院医师，每周医院资深全科师资到社区实践基地开展教学门诊，社区基地安排带教师资轮流跟随带教，提前预约适合带教的病例，通过视频观摩的形式，按照标准“四步教学法”进行带教。社区师资在跟随带教的过程中学习如何带教，从“门外”走到“室内”，掌握带教方法；二年级住院医师每周1 天在社区基地，三年级住院医师连续2 个月在社区基地，均由社区师资独立带教，二年级和三年级住院医师的学习内容的侧重点、时间安排、考核要求都不相同，层层递进，这对带教师资提出了更高的要求。通过分层递进社区门诊带教实践，社区师资由跟随带教到独立带教，在整个过程中了解了带教内容，掌握了带教方法，提高了带教意识，进一步提升了带教能力。

2 参与医院教学活动培养全科带教思维

教学查房和病例讨论都是以真实病例为教授内容、以师生互动并行总结归纳的教学活动。虽然社区工作非常繁重，但是社区医师依然要克服门诊繁忙、公共卫生任务重、各种体检任务多等困难，遵照社区基地的安排，轮流参加浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科的教学查房、医疗查房和病例讨论。每2 个月为一轮，每一轮结束后，均举办教学会议反馈学习成果。

社区师资参加教学查房可以拓展全科诊疗思维，提高基层全科门诊诊疗能力，同时学习教学方法。参与病例讨论，通过观摩、学习临床基地的病例讨论的方式方法，结合社区教学重点和社区医疗特点，用于社区门诊病例讨论的教学活动，不断提高社区开展2 周1 次的病例讨论质量，逐步形成全科的带教思维。

3 以考促学带教能力持续提升

社区基地定期组织对带教师资门诊接诊带教能力的考核。提前预约真实病例，被考核的带教师资通过一对一“四步教学法”现场带教住院医师。全体带教师资和本院全科资深师资一起通过视频教学系统观看整个带教过程，按照国家基地的门诊带教考核标准逐条进行考核打分。考核结束，本院师资和社区带教师资进行座谈反馈，提出带教过程中的优点和不足，每位师资均提出自己观摩的感受和意见，查漏补缺提高每一位社区带教师资的门诊带教能力。

考核结果，见表1。基层实践基地的带教师资在教学指导和教学方法上还有所欠缺，尤其在问诊、体格检查及病历书写的示范性指导和归纳总结方面还需要进一步提高。

此外，社区基地定期组织社区师资进行教学演讲比赛，浙江大学医学院附属邵逸夫医院的全科专家和社区基地的领导作为评委，根据既定考核方案和限定范围，师资提前一个月准备好教学PPT，通过层层把关，按照统一考核标准从专业水平、教学效果、表达能力和综合评估4 个方面对社区带教师资的教学演讲进行考核。通过教学演讲的考核，提升了社区带教师资的PPT 制作能力，提高了在公共场合演讲的能力，提升了语言表达能力，同时也提高了教学能力。带教师资之间相互交流、相互比较，找到自己的强项与不足，也更进一步的提高社区基地开展教学小讲课的规范和质量。考核结果提示带教师资在表达能力和教学效果方面还需要进一步提高，见表2。

表1 基层实践基地全科师资门诊带教考核评分汇总Table1 Summary of assessment scores for general practice teaching of outpatient department at training bases of gross-roots level

表2 基层实践基地全科师资教学演讲评分汇总Table2 Summary of the teaching lectures from the general teaching staff at the training bases of grassroots level

考核结果作为社区基地带教师资年终评选评优的重要依据，优秀带教师资给予职称评聘加分的激励措施，在完善考核制度的同时，也完善了激励制度，成为社区基地教学质量强有力的保障。

到2030年城乡每万居民拥有5 名合格的全科医师，任重道远。浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科联合基层实践基地进行了长期的探索实践，通过分层递进的门诊教学实践让社区基地的带教师资了解带教，提升带教意识，掌握带教方法，进一步提升带教能力。通过参加浙江大学医学院附属邵逸夫医院教学查房、医疗查房和病例讨论的学习，不断提高社区基地开展的每2 周1 次的病例讨论水平和临床诊疗能力，逐步形成全科的临床带教思维；通过门诊带教能力考核、教学演讲比赛的考核进一步的促进社区基地开展教学活动的规范。通过这种“走下去”和“送上来”的培养模式，社区带教师资逐渐从“门外”走到“室内”，树立全科教学理念，掌握并更好地运用常用教学方法，提升基层实践基地教学质量，体会到教学的获得感、成就感，以教学促进医疗水平提升，为“首诊在基层”“双向转诊”的医疗服务培养合格的全科医师。

全科专业师资，尤其是社区全科师资，是培养基层全科人才、保障全科专业方向的主要力量[10-14]，我们还将继续不断探索，打造更优秀的师资团队，并且不断总结经验，进一步推广“医院与社区（Hospital-Community，H-C）一体化教学管理”模式。