教学型医师团队建设在科室教育中的探讨

杨烨，李艳丽，夏嘉阳，杨永彬，祝亚平，邬素芳，鲍伟

（上海交通大学附属第一人民医院妇产科，上海 200080）

美国国际医学教育与研究促进基金会（Foundation for Advancement of International Medical Education and Research，FAIMER）2003年发布了完整的医学教育国际“三部曲”：医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育[1]，其主要目标是培养卓越医师。我国教育部、国家中长期教育改革和发展规划纲要工作小组办公室发布的《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》中提出的卓越医师培养计划，为高等医学院校创新人才培养指明了方向[2]，确定了教育改革发展的重点任务和关键环节。优秀的卓越型临床带教老师应具备优秀的道德品质、良好的文化素养、扎实的专业知识、较强的身心素质和创新意识。但分析目前存在的问题，很多临床带教老师存在高学历与实际临床能力不匹配、轻视临床思维分析、偏重科研、功利主义思想严重等问题[3]。如何加强临床医师带教素质、规范培养过程、注重教育学习和实践以及从医院行政层面制定合理政策，成为目前医院及科室教学改革的首要任务。

目前，我国医学院校的教学工作存在两大误区：一方面，学校偏重医学基础知识的培养，尽管近年来陆续开展PBL（Problem-Based Learning）、CBL（Case-Based Learning）和见习教学，但多数还局限于基础和书本层面，对实际临床思维、技能操作、医患沟通、法律意识涉及很少或缺失。为了完善上述带教要求，须甄选经验丰富的临床一线教师；但另一方面附属医院的临床教学存在“轻临床能力训练、重科研能力培养”的现象，归根于中国的医疗环境及职称评聘机制。从事住院医师规范化培训带教工作的多为医院一线临床医师，其中绝大多数医师同时要承担繁重的临床、科研工作，可能将本应用于住培带教时间应用于科研项目研究，认为发表SCI 文章更有利于自身职业生涯发展[4]，导致对带教工作不重视，不能专心临床教学，其结果是授课教师不断轮换，影响了临床技能教学，导致医学生实践教学质量下降[5]，继而影响带教质量[6]。

妇产科属于临床手术科室，手术技能操作需要带教老师的言传身教，但很多医院妇产科没有细化亚专业分科，如长期从事妇科的带教老师对产科疾病的新进展及诊治不一定有新的见解。上海交通大学附属第一人民医院引入教学型医师的培养模式，对带教老师进行教学活动评价，主要包括入科培训、教学查房（2 周1 次）、小讲课（1 周1 次）和疑难病例讨论（2 周1 次）等考核，每年至少组织1 次对带教老师教学工作的评价，并将教学工作与绩效考评、奖金、评优等挂钩，在近几年的实施中得到良好的反馈和绩效评价。另外本院为每位住院医师指定了各亚专科轮转的带教老师，带教老师均符合有5年以上临床住培工作经验的要求。各亚专业（专科）应有主治医师以上人员≥7 名，且至少有3 名不同研究方向的主任医师或副主任医师，其中带教老师均参加过科室基地和院级师资培训，部分带教老师参加过市或省级、国家及国际师资培训。如何将上述的师资团队应用于各亚专业科室以完善医学生临床技能教学组织和管理，是目前实践技能教学亟待解决的问题。本课题着重论述以教学型医师培养为思路构建科室的教育建设，拟从教学理念革新、设置教学型医师类型、培养亚专科教学型医师梯队、建立教学型医师培训课程考核和评价体系以及教学型医师激励机制几个方面探讨新的培养模式，激励更多有带教热情的临床医师加入教师队伍。加强对住院医师临床带教的培养，让具备高水平带教能力的一线临床医师在投入教学工作的同时，在职称评聘中也能够脱颖而出，同时也带动科室其他类型医师的教学热情，革新教学理念。

1 革新教学理念

教学理念革新：（1）教学目标从传授学生知识和能力转变为培养学生自主学习。（2）教学内容和主体从以往传统的教师主导教授内容转变为着重于以学生为中心,学生掌握了哪些内容。（3）教学策略以教师的教学方法为主转变为重点研究学生如何学。（4）教学评价从重点评价师资带教水平转变为既要评价师资带教水平，又要评价学生的学习效果[7]。（5）基于国际医学教育标准，创新教学模式。（6）建设一支接轨国际评价标准、接受临床国际专业认证等教育改革举措的标准化师资队伍[7]。

为培养有上述教学理念的一线临床带教老师，本院根据工作侧重除了分为临床型、科研型、复合型医师，还设置了教学型医师。教学型医师在日常工作中除了负责临床医疗诊治，同时侧重于教学，医院为该类型医师提供职称晋升途径并定期考核，该类型医师一般占科室总医师数量的6%～7%，既能吸引有教学热情的临床医师加入教师队伍，也保障了优秀的师资力量，提高住院医师的培养质量。

2 设置教学型医师类型

传统意义的带教老师是指在医学院或住院医师中教授基础科学或临床医学的医师，但由于教学医师工作的广度和多样性特征，许多活动发生在传统临床工作之外，因此美国医学教授协会（The Association of Professors of Medicine，APM）提出设立教学型医师，主要包括3 个主要职责：提供高质量、安全和有效的患者治疗，提供全面的医师培训教育，为教学绩效做出贡献[8]。

2.1 规范教学型医师的入选标准 （1）按照带教老师与住院医师人数1：1 的比例，对前来轮转的住院医师根据《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》要求，针对不同专业的培养对象和临床实际制订本科室的详细培养计划，进行全程带教。做到因人而异，有所侧重。（2）带教老师要了解、检查、督导住院医师计划执行完成情况，包括临床实践、业务工作和学习情况，及时审核住院医师培训记录。（3）关心住院医师思想、生活情况，帮助住院医师解决学习、工作中出现的各种问题，注重培养住院医师的责任意识、质量意识和服务意识。培养敬业精神和良好的医德医风，教育住院医师遵守院纪院规，树立良好的学习风尚。

2.2 规范带教细则，教学型医师履行以下带教职责 （1）带教导师与住院医师一对一带教：带教导师负责科室研究生和住院医师以及专科医师规范化培训的教学活动，主要包括入科培训、教学查房（2 周1次）、小讲课（1 周1 次）和疑难病例讨论（2 周1 次）等。（2）带教老师按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》规定的学习病种，落实住院医师诊治一定数量的患者和病种，正确指导和定期检查住院医师完成各项日常医疗工作，例如规范化的医疗值班、查房、病史采集与病历书写、各类医疗文书书写、疑难病例讨论、危重患者抢救等各项医疗活动，指导住院医师严格落实首诊负责，注重培养住院医师临床思维能力和解决问题能力。（3）带教老师负责指导住院医师基本理论、基本知识、基本技能的日常培训工作。指导住院医师正确询问、书写病史，进行规范、全面的体格检查，熟悉轮转科室诊疗常规，掌握妇产科常见病的诊断、治疗、预防和随访，熟练掌握对急症和危重症患者的抢救技能，熟悉少见病、疑难病症的诊断和治疗。正确指导住院医师进行各项技能操作训练，掌握基本技能，尤其是相关手术或技能操作，达到一定数量和熟练程度，在实践中锻炼住院医师的操作能力。（4）带教老师负责研究生和住培学员的出科考核、年度考核和结业模拟考核，组织临床技能培训和结业考前培训。（5）带教老师正确指导住院医师认真阅读专业书籍，督促其参加相关学术活动，定期检查住院医师的读书笔记，修改住院医师的译文和论文。（6）带教老师做好住院医师的日常考核工作，听取科室医护人员及患者对住院医师的反馈意见，对存在问题及时处理并向科主任汇报。（7）教学型医师协助住院医师完成临床课题，将其在培训中的临床实践与课题有机结合，解构课题设计思路和实际研究过程，以讲课讨论形式教授给学员，帮助学员建构科研思路。采取授课与考核形式灵活而具实效的学习形式，定期检查带教学员的临床科研记录本。

2.3 规范教学型医师专业技术职务考核指标 为了鼓励医师安心在临床一线教学，激励医师提高临床教学能力，需要制定合理政策导向，需要建立专业化和客观化的评价体系，完善全程质量监控体系。医院将医师的晋升途径分为科研型、复合型、临床型、教学型4 种。本科室属于国家级临床重点学科，医院及科室正高或副高专业技术职称任职资格评审的分类绩效考核为教学、医疗和科研3 个板块，其中科研型和复合型医师的绩效考核比重，科研考评均占40%以上，包括SCI 论文影响因子≥7 分，并要求获得国家级课题，而教学比重仅占10%～20%，且科室有一部分带教老师是属于科研型、复合型（科研+临床）和临床型医师，而教学型医师类型的带教老师比例不足，容易造成一线临床医师迫于完成自己的科研项目，除了应付临床基本的诊疗工作如开立医嘱、书写病史等，忽视对住院医师的临床技能带教和自身的教育培训拓展；代替传统的“一刀切”，针对性地矫正当前各大医院内部评价体系中偏重科研的现状。把评价体系从“一把尺子”变成“多维通道”，为加强科室医师教学能力，本院首创了教学型医师类型，这部分医师热爱教学，愿意在教学工作上花时间，反之科研时间不足，因此本院的《上海市第一人民医院2014-2018年人才发展规划纲要》将医师培养进行分类，即分类培养、分类考核、分类管理、分类晋升，为有带教热情的医师提供了正高或副高专业技术职务任职资格的晋升通道；对于教学型医师评审分类绩效考核的教学考评比重上升至40%，另外兼顾医疗40%，将科研比重降低为20%，SCI 论文影响因子降为≥2 分，均具备市级或局级项目即可，从而减轻教学型医师发表SCI 论文和申报国家级科研课题的压力，也吸引一部分科研型、复合型和临床型医师转型教学型医师；在临床医疗工作中，为了教学型医师合理安排时间进行备课和带教，减少医疗手术和门诊的绩效考评系数，从而协调住院医师、带教型医师以及其他医师的工作，使教学型医师能投入更多的精力到教学工作中，具体教学指标分为：（1）教学能力24%：近两年每年承担本科室理论授课不少于3 学时或主持不少于6 次教学活动，参编各级教材或以第一负责人取得医院及以上教学项目/成果≥2 项。以第一作者/通信作者发表教学论文≥2 篇。（2）能动性评估指标16%：取得院内继续教育合格资质，完成教育处和学科规定的教学秘书工作周期，具有教师资格证、PBL 资格证、医院教学综合能力测定合格证，见表1。

3 培养亚专科教学型医师梯队

传统的个人教学模式存在崇尚个人效率，侧重单一焦点和自我表现，从而在教学过程中产生教师与学生信息不对称，影响科室教学发展，因此急需建设一支高质量的优质教学团队。从既往个人教学模式转变成团队教学模式，按照专职教研室主任（主任医师）-教学主任（主任或副主任医师）-教学秘书（主治医师）的构架建立科室教学队伍。形成教学梯队模式后，团队教学型医师各司其职，具有明确的决策和团队配合，便于教研室主任和教学主任进行工作负荷管理和信息共享，获得互助合作和团队进步从而提高效率。通过集体备课、学术交流、焦点讨论的形式对理论授课教师和临床带教师资进行教学能力和素质的培养，以提高整体教学质量。如本院妇产科设立肿瘤妇科、普通妇科、内分泌妇科、计划生育科、辅助生殖科、产前诊断科和产科7 个亚专业，结合医院教学型医师的架构比例，每个亚专业至少配备一名教学型医师。不同亚专业的教学型医师保障了研究生及住培学员轮转中能够得到专业化的带教。

表1 上海市第一人民医院教学型医师正高或副高专技职务任职资格评审分类绩效考核细则Table1 Professional qualification and classification rules of chief and sub-chief teaching physicians in shanghai general hospital

4 建立教学型医师培训课程和考核及评价体系

4.1 教学型医师项目课程设置 发挥不同临床亚专业带教老师的专业特色，建立教学型医师培养课程体系以完善科室教学体系带教质量。分别设置亚专业紧密结合临床疾病内容的针对教学型医师的课程，课程内容和学习形式包括教学目标、内容、重点、专业英语、课后作业。（1）带教老师通过典型案例，加深学员对常见疾病的症状、体征、并发症的认识与处置，提高处置疾病的能力，达到对临床三基（基础理论、基础知识、基本技能）的训练。教学型医师可分次、分批开展不同主题的英语演讲比赛、双语读片、查房、文献研读等。（2）组成骨干临床教师核心团队，开展课程建设研讨会，确定教学过程和实施方法，优化PBL 和CBL 案例编写，并逐步应用于临床医学专业的妇产科见习和学生实习，以及在实施过程中不断反馈、改进和优化。（3）组织科室带教教师进行学习交流和集体备课，根据目前的教学计划抽出一定学时作为教学型医师模式探讨的试验教学课时，并选择适合教学内容进行课程的设计并实施。（4）每年举行一次医学院学生临床操作技能或病例演讲比赛，或者举行客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）锻炼学生临床思维能力[9]，将医学基础与临床教学相结合。举行青年医师及优秀医学生讲课，期间安排知识竞赛、测试等环节。

4.2 课程考核和评价体系的建立和完善 教学型医师应定期参加医院、省市、国家以及国际的各类住院医师、思政课程、模拟教学等培训，不断完善教学理念。带教老师应按照医院制订的培训计划、培训流程和培训内容开展培训和考核工作，不得随意变更。为探讨和建立科学、规范的教学评估及学员考核体系以适应课程教学方法的改革，并根据评估结果对课程内容和方法进行修改和完善。教学评价分为两个方面：第一部分是教学小组组内的评价，科室教学小组进行组内讨论然后给出本组的答案，各组间进行讨论、辩论，也可以互相提出问题，最后总结重点和难点；第二部分是学员对教学小组的评价，制定教学评估内容和考核方法，在课程实施的不同阶段，通过调研了解学员对教学、教师、考评的意见，并根据反馈不断完善相关内容和方法。召开学员和教师座谈会，对目前的教学情况（计划、内容、方法、效果、质量等）进行调研，确定如何合并、调整、改进目前理论教学与临床教学的内容和方法，并讨论和确定不同适宜教学方法的有机组合。

5 教学型医师激励机制

本院将教学工作完成情况与绩效考核职称评聘挂钩，推出医学教学中心APP 软件，带教老师每次教学活动都由系统记录，将带教老师的带教活动纳入个人绩效考核并按医院标准给予带教老师带教津贴；并将教学工作与专业技术职称晋升挂钩；鼓励带教老师积极参与教育课题的申报。依据带教老师思想品德、工作态度、带教老师评价、出科考试成绩等综合评价，每年评比医院、医学院、省市以及国家级优秀带教老师。在新的培养模式下，热衷于教学而科研不突出的医师感觉“有奔头”，从以往“找不到目标、看不清未来”，转化为工作热情被激发，医师之间学习和协作的氛围也焕然一新。

从学员层面分析，住院医师经过医学院校系统基础理论学习、本科见习、临床实习到独立从事临床工作还需要一个学习过程。要成为优秀的临床技能教学老师除了具备丰富的临床技能教学经验，还需要找准住院医师初入临床的薄弱环节，对症下药，才能提高带教质量。住院医师由于经验有限、对疾病预见性差，在临床诊疗中会遇到临床决策、疾病处置选择以及医患沟通的问题。因此，当前刻不容缓的任务是增强学员对疾病的一般规律、特殊规律的掌握，提高临床疾病的预见性，即在疾病诊治过程中，依据患者临床资料进行收集、分析、归纳、推理、总结，做出临床决策和预见性判断，这需要临床教师改良教学方法[6]。在教学查房中应用基于团队的学习包括课前准备、课堂测试确保学员上课前准备了相关知识，并进行了以课堂应用为重点的练习[10]。

本院经过近年来教学型医师梯队建设、职称评聘考核、培训和课程建设，提高了教学团队带教质量，带教师资力量加强，带教科室通过培训，将住培学员、带教指导老师及临床培训科室纳入绩效管理，教学型医师队伍逐年增加。

综上所述，强化教师临床技能教学能力，构建实践教学课程新体系，编写规范、完善的临床技能学教材，建立实践教学中心，组织广大的青年临床教师有计划、有组织地教学培训，同时探索建设标准化临床技能操作流程，可以切实和有效地提高我国青年临床教师的教学技能、教学方法和课堂教学组织能力，也有利于强化住培学员实践能力，使住培学员和教师在临床技能教学过程中都获得提升。