改良13针经会阴前列腺穿刺活检体会

目前，前列腺穿刺法有经直肠和经会阴两种途径，两种方法对比，经会阴穿刺明显可以减少感染及直肠损伤等并发症，并且可以缩短手术周期、降低手术风险。

穿刺针法有6针、8针、10针及13针，并且有人提出12针或12+1针的方法，目前大家比较常用的是13针法，即右侧底部、中部、尖部，左侧底部、中部、尖部，右外侧底部、中部，左外侧底部、中部以及中间底部、中部、尖部。研究表明6针穿刺法漏诊率达13%～41%[1]，理论上来讲提高穿刺的针数应该会提高检出率，但是这涉及到效益问题，不能无限制地增加穿刺针数，因为随着针数的增加成本必然增加、损伤必然增大，并发症也相应增多，因此应该选择一个相对经济安全、损伤不明显增加而检出率能够提高的方法。有研究指出10针法较6针法阳性率提高25.5%，而穿刺后并发症未明显增加[1]，后来杨凌博等[2]研究也印证了这种说法，但是其认为12针法没有明显提高阳性率，因此本研究即以10针法为基础，加穿3针，加穿的3针专门针对术前检出的结节，明显提高检出率，即阳性率，并且由于我们不常规穿刺中间底部、中部、尖部的3针，所以尿道损伤也明显降低，本研究称之为改良13针法。

1 材料与方法

1.1 临床资料选取2016年10月～2018年7月前列腺特异性抗原（PSA）升高待查并在我院穿刺检查的105例患者，随机选取49例采取经典13针法穿刺活检（经典13针组），另外56例采取改良13针法穿刺活检（改良13针组），两组年龄、PSA、前列腺体积均无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。比较两组前列腺穿刺活检结果，分析前列腺癌阳性检出率，观察两组术后并发症，包括血尿、感染发热、尿道损伤。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 年龄（岁） PSA（ng/ml） 前列腺体积（ml）经典13针组 66.96±9.4320.99±13.7670.57±21.14改良13针组 68.77±9.9417.10±15.8874.36±17.08 P 0.9310.9540.327

1.2 设备丹麦BK2202超声诊断仪，双凸面经直肠探头，探头频率 5～10MHz。

1.3 方法术前患者行常规检查，排除急性感染、严重出血倾向及凝血功能障碍等禁忌证。取截石位，常规留置导尿管，后超声探头套上避孕套，涂抹耦合剂置入肛门，贴膜或胶带固定睾丸，常规消毒铺巾，日本全自动穿刺针徒手穿刺，术后压迫包扎2h即可，导尿管如无特殊情况术后24h即可拔除，麻醉方法无要求。

1.4 统计学方法数据采用SPSS统计软件进行统计分析，计量资料采用±s表示，行t检验，计数资料采用率表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症比较对并发症进行比较，两种穿刺方法引起的术后并发症无统计学差异（P>0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较

2.2 两组检出阳性率比较对两组穿刺方法检出的阳性率进行比较，两种穿刺方法的阳性率存在统计学差异（P<0.05），并且改良13针法明显高于经典13针法，见表3。

表3 经典13针法与改良13针法阳性率比较

3 讨论

前列腺癌发病率在我国逐年上升，2017年2月国家癌症中心发布的最新癌症数据显示，前列腺癌发病率随城市化进程推进而逐渐上升，大城市前列腺癌发病率为17.26/10万，前列腺癌已经位列男性常见肿瘤的第5位和泌尿系统肿瘤之首。2011年颁布的《中华人民共和国卫生行业标准》明确指出，前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查，但是穿刺活检有一定的假阴性，必要时需重复穿刺活检，因此如何降低假阴性，提高检出率成为研究重点。而中老年前列腺回声多不均匀，且伴有多发性结节，以及前列腺癌具有散发、多灶的特点，因此穿刺阳性率与穿刺针数呈正相关， Presti[3]研究认为11～12针是最佳的前列腺活检方案，部分学者提出可以根据PSA值与预期寿命来选择穿刺针数[4]，与本研究观点不符，因为PSA高低与癌灶多寡没有确切的联系，据陈建森[5]的研究，PSA低的患者反而由于癌灶较小应该增加穿刺针数，另外李培等[6]的研究表明体积也是决定穿刺结果的因素，并且提出对可疑结节加穿的理念，所以PSA高低不能作为穿刺针数的依据。

既然针数的增加不能明显降低假阴性，并且会增加并发症，那么只能通过提高设备的灵敏度及改良操作来增加精确性。提高设备的灵敏度成本大，周期长，不是很现实，目前来讲改良方法是相对可行的，前列腺癌好发于外周带及尖部，而正中矢状切面的底部、中部检出率最低[7]，并且正中矢状切面有尿道，较易造成尿道损伤。陈楚义等[8]提出了12+1的穿刺针法，但是面对多个可疑结节时就有局限，并且该研究结果提示只有在前列腺体积＞90ml时才能增加检出率，可能得出这个结果的原因就是机动针数不够，因此本研究提出10+3的改良13针穿刺法来弥补机动针数不够的不足。将正中矢状切面的3针改为机动针，专门针对可疑结节以及癌灶高发区，做到有的放矢，还不增加并发症，研究结果也表明阳性率提高的同时，并发症发生率没有上升，因此超声引导下改良13针经会阴前列腺活检法灵活、高效、安全，改良13针法可替代经典13针穿刺法，并且没有增加额外设备，有利于推广。