右美托咪定预防老年下肢手术术后谵妄临床观察

随着精准医疗和快速康复外科观念的推广，术后谵妄越来越受到重视，在围术期有效地预防和减少术后谵妄的发生，提高围术期麻醉质量，减少并发症的发生是麻醉医生面临的重要问题。现将我院2017年1月～2018年6月收治的老年下肢骨折手术患者进行分组研究并进行统计学分析，观察右美托咪定对老年下肢手术患者术后谵妄的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料对我院2017年1月～2018年6月择期行下肢手术老年患者进行筛选，排除标准：青光眼、肌张力异常、基底节神经病变、严重中枢神经抑制状态、帕金森综合征以及对本品过敏、脑外伤、术前有神经精神症状、术前已经存在谵妄的患者。患者心功能≤3级，ASA≤Ⅳ级，高血压经正规治疗控制良好，行髋关节置换、股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折手术，对术前贫血者积极纠正贫血，排除术中需要输血者，最后选择患者80例，按照双盲法随机分为两组，右美托咪定组（DM组）40例，其中男25例，女15例，平均年龄75.3岁；生理盐水组（NS组）40例，其中男20例，女20例，平均年龄74.8岁，组间差异无统计学意义。

1.2 方法对两组患者做好麻醉准备工作，术前进行访视，充分地沟通与解释，获得患者本人的理解和认可，并签署知情同意书。术前常规禁食禁饮8h，手术室温度控制在24℃，湿度在55%，用保温毯提前对手术床进行加温。患者入手术室后均常规鼻饲给氧3L/min，并进行心电监护监测T、HR、NIBP、R和SpO2，所有患者均行腰硬联合麻醉，腰麻采用布比卡因0.15mg/kg用脑脊液等比重稀释至2ml，在1min内推完。推完后控制平面在T10以下。将右美托咪定200μg/2ml加生理盐水48ml总共稀释成50ml，右美托咪定组在手术开始后以0.5μg·kg-1·h-1速度持续泵注直至手术结束，生理盐水组在手术开始后持续泵注同剂量的生理盐水，术中严密观察患者生命体征的变化。两组患者在术中根据需要行硬膜外局麻药的追加，不添加其他镇痛镇静药物。两组术后镇痛配方均为舒芬太尼2μg/kg加生理盐水稀释成200ml，背景输注4ml/h，单次追加4ml，锁定30min。

1.3 观察指标对患者各项生命体征进行统计记录，术后两天每8h定时对患者进行随访，与患者沟通，用CAM-ICU评估谵妄方法评估并记录患者是否发生术后谵妄，用镇痛数字评分法（NRS）评估患者的术后镇痛评分，具体方法为用数字式0～10分代替文字来表示疼痛的程度，0分表示无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分剧痛。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用重复测量方差分析，多重比较采用LSD法。组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中指标比较两组患者平均手术时间、术中输液量、小便量、出血量、输血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者术后指标比较由麻醉医师专人对数据进行统计学分析。对谵妄评分数据分析，右美托咪定组有5例术后谵妄，发生率12.5%，生理盐水组有15例发生谵妄，发生率37.5%，右美托咪定组术后发生谵妄率明显低于生理盐水组，差异有统计学意义（P<0.05）。右美托咪定组术后镇痛评分为（2.55±0.34）分，镇痛满意度为95.0%（38/40）；生理盐水组术后镇痛评分为（2.61±0.61）分，镇痛满意度为97.5%（39/40），两组术后镇痛评分及镇痛满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组手术过程中各参数比较

3 讨论

术后谵妄是目前医学界研究的热点和难点之一，随着人口老龄化的到来，麻醉和外科手术技术的不断发展进步，越来越多的危重高龄患者都能得到手术治疗，但是相应地术后谵妄的发生率也逐步升高，如何在围术期保障生命安全的情况下，将术后谵妄及其继发的并发症减到最小且提高围术期质量是需要解决的问题。因为目前其机制尚不明确，无法进行针对性的治疗，且影响因素较多，都是以改善症状为主，所以如何预防就成为了重点，要做好预防就必须对该疾病做深刻的认识和了解。

术后谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中，是意识内容障碍分类的一型。术后谵妄（Postoperative Delirium，POD）是患者在经历外科手术后出现的一种常见并发症，其发病率高峰期一般在术后1～3d，不仅延长了患者住院时间，也增加了住院死亡率及远期死亡率[1]。谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%[2]，与ICU都是危重患者且长期大量深度镇静有关。在临床科室中一般情况下术后谵妄由主管医师和护士最先发现，发现时主要表现为患者的意识水平紊乱和认知功能下降，出现知觉障碍、思维障碍和记忆障碍，对空间的认知障碍，注意力不集中，睡眠-觉醒周期障碍、情绪失控或恐惧妄想、抑郁、躁动等不稳定性波动。但是其有两个明显的特征是起病急和病情波动，病情时好时坏，时轻时重。

术后谵妄的流行病学、病因学和易感因素目前机制不明，有胆碱能学说、应激反应学说和炎症反应学说等假说[3]。但目前认为是多因素共同作用的结果，远期因素包括年龄、性别、家庭背景、文化程度、并存疾病、平素的药物治疗史；近期因素包括外伤后的心理情绪变化、家庭压力、环境陌生、对手术麻醉的恐惧、术前禁食禁饮、使用术前镇静抗胆碱能药物、对手术室环境温度的陌生和恐惧、手术室杂音的干扰、术中输血和输液治疗、是否对冷的液体加温、是否做好保温措施、麻醉中是否有辅助镇痛镇静药物等；术后因素包括术后疼痛、低体温、尿管和引流管的刺激、内环境不稳定等。易感因素包括老年，65岁以上患者谵妄发生率明显增加，并且随年龄增加而增加[4]；其他如认知功能储备减少、术前生理活动储备功能减少、营养不良、低蛋白等。有研究表明酗酒、吸烟等也会增加谵妄的风险，对于是否遗传正在研究中[5]。

术后谵妄的病因学复杂，目前其发病机制还不明确，所以其治疗没有确切的方法。目前治疗以预防和辅助药物治疗为主。预防包括非药物预防和药物预防，其中又以非药物预防为主。术前对高发病人群做好沟通解释工作，多陪伴、早下床、减少疼痛、减少可能引起或导致谵妄的药物，给予营养支持，纠正各种内环境失衡，要做到围术期保温，防止低体温；围术期的液体尽量简单，减少血液制品输入，以最少的药物完成麻醉；术后合理镇痛，早日下床活动；围术期做好各项人文关怀。药物治疗以第一代抗精神病类药物氟哌啶醇为主，一般不使用苯二氮卓类药物。随着右美托咪定的出现，对其的研究也逐步加深，很多研究发现其对术后谵妄有一定的作用。

本研究中两组老年患者平均年龄均＞70岁，排除了精神心理问题，做好了各方面的沟通准备工作，而且麻醉方法及麻醉用药尽量简单，排除镇痛不足和低体温等，生理盐水组37.5%的患者出现谵妄，发生率较右美托咪定组（12.5%）高3倍，说明右美托咪定能很好地减少谵妄的发生。右美托咪定的镇静、催眠和抗焦虑作用通过作用于蓝斑核的α2受体，还可以作用于蓝斑核以及外周气管的α2受体产生镇痛作用，其作用机制在于作用于脊髓背角的初级传入神经末梢，抑制神经递质的释放，对中枢神经系统还有一定的保护作用[6]。右美托咪定良好的镇静、催眠和抗焦虑作用使患者在围术期能得到放松，大脑功能得到良好的休息，所以术后谵妄发生明显减少。术后疼痛会导致睡眠紊乱，而睡眠紊乱是导致谵妄的重要因素，右美托咪定的镇静、催眠和镇痛作用也可改善患者术后睡眠质量，与其他激动中枢GABA受体的镇静药不同，其产生的是自然非动眼睡眠，避免了睡眠剥夺，有利于神经元的复原与修整，患者更容易唤醒，降低谵妄的发生率[7]。胡明权等[8]研究发现，右美托咪定作为椎管内麻醉辅助用药时可以抑制应激反应。两组患者的术后镇痛评分无明显差异，说明两组镇痛效果相当，但是右美托咪定组谵妄的发生却明显减少，排除术中两组相同的因素，说明从手术开始持续右美托咪定泵注48h明显减少了谵妄的发生。但是该方法只观察了术后48h，术后48h以后是否发生谵妄还需进一步观察。

总之，临床工作中，针对术后谵妄需要做好各方面的细节，全方面关注患者整个围术期，提前做好预防措施，让患者减少术后谵妄的发生，提高围术期麻醉质量，缩短住院时间，减少住院费用。右美托咪定有良好的镇静、催眠和抗焦虑作用，且对循环、呼吸影响小，明显减少术后谵妄的发生，在老年患者的手术麻醉中值得推广。