经尿道膀胱肿瘤整块切除术治疗高危、单发T2a期膀胱肿瘤临床分析

根治性全膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是治疗肌层浸润性膀胱肿瘤的标准[1]。但随着人口老龄化及个人平均寿命的延长，高龄合并严重合并症、不能耐受根治性全膀胱切除术的患者越来越多，等离子[2]及2μm激光[3]在经尿道膀胱肿瘤整块切除术中的应用，使得对高危肌层浸润性膀胱肿瘤的微创治疗有了更多的选择。本研究回顾性分析2016年11月～2019年2月在我院诊断为T2a期的单发膀胱肿瘤28例患者临床资料，探讨经尿道膀胱肿瘤整块切除术治疗高危、单发T2a期膀胱肿瘤的可行性。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2016年11月～2019年2月病理诊断为T2a期膀胱肿瘤28例患者临床资料，所有患者术前常规行胸腹部CT，未见明确远处转移及盆腔淋巴结肿大，所有肿瘤均未累及输尿管开口。患者均行经尿道膀胱肿瘤整块切除术，术中发现肿瘤为单发、直径小于2cm，术后病理诊断为T2a期。其中再次行根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术者13例，设为根治组。其余15例患者因高龄或合并严重合并症，不能耐受根治性膀胱切除术，故选择术后膀胱灌注化疗，设为整块切除组，随访1～27个月。两组年龄、性别、肿瘤直径、病理分级（按照2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[1]推荐的1973年世界卫生组织分类G1、G2、G3）无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法根治组均为腹腔镜下根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫术+尿流改道，13例患者中，11例患者采用输尿管皮肤造口，2例患者采用回肠膀胱术。

经尿道膀胱肿瘤整块切除术采用司迈等离子电切系统（国食药监械准字2009第3250489号），30°观察镜，环状电极，电切功率160W，电凝功率100W。全身麻醉，截石位。直视下置入F26观察镜，观察肿瘤位置、大小。具体步骤及要点：①电凝肿瘤周边血管，距肿瘤基底部0.5～1.0cm处用电切环标记切除范围；②围绕肿瘤基底部黏膜做环形电切，深达肌层。沿切开的膀胱肌层逐步推进，用镜鞘推及电切相结合，直至标志处完整切除肿瘤，可深达膀胱外脂肪；③如肿瘤较大，则自肿瘤四周分别剜除，直至肿瘤组织整块切除，切除过程中注意保持肿瘤的完整；④用冲洗器将肿瘤组织吸出，如冲吸困难可用电切环勾出。术后即刻予吡柔比星30mg膀胱灌注化疗，保留膀胱灌注30min。前8周每周1次，后10个月每月1次。术后第1年每3个月复查膀胱镜，第2年每3～6个月复查膀胱镜。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标手术时间、术中出血量及术后复发率。整块切除组术中出血量根据术后收集的冲洗液减术中所用冲洗液得出。术后定期复查胸腹部CT，膀胱镜检查及活检明确是否肿瘤复发。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料若服从正态性分布，采用均数±标准差描述，两组间比较采用两独立样本t检验；反之采用中位数表示，组间比较采用两独立样本非参数检验Mann-Whitney U检验。计数资料率的比较采用Fisher确切概率法。生存率的估计采用Kaplan-Meier法，Log-rank检验进行单因素生存分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量比较两组手术时间、术中出血量比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量比较

2.2 两组术后复发率比较随访1～27个月，整块切除组术后2例复发（13.33%），复发时间分别为术后3个月和15个月，根治组术后1例复发（7.69%），复发时间为术后1个月。1年无复发生存率比较，根治组为92.3%，整块切除组为93.3%，差异无统计学意义（P>0.05）；2年无复发生存率比较，根治组为92.3%，整块切除组为86.7%，差异无统计学意义（P>0.05）；两组总生存率比较，根治组为92.3%，整块切除组为86.7%，差异无统计学意义（P>0.05）。Kaplan-Meier无复发生存分析见图1，根治组复发率与整块切除组差异无统计学意义（Logrankχ2=0.124，P=0.725）。

图1 两组Kaplan-Meier生存曲线分析

3 讨论

肌层浸润性膀胱癌的治疗以根治性全膀胱切除术为主，而对于不能耐受根治性全膀胱切除术的高危患者，多采用经尿道膀胱肿瘤电切或膀胱部分切除术，但膀胱部分切除术复发率可达38%～78%[4]，并有腹壁切口种植风险，且其为开放手术，创伤较大，而经尿道膀胱肿瘤电切其切除深度不够，复发率高。Ukai等[5]首先报道了通过改进J-形电极完成膀胱肿瘤的整块切除。此后国内外学者采用杆状电极、针状电极、环状电极以及各种类型激光进行非肌层浸润性膀胱肿瘤整块切除，均取得满意的临床疗效[6，7]，但对肌层浸润性膀胱肿瘤的报道尚少。鉴于此，立足基层医院，结合我科实际，对不能耐受根治性全膀胱切除术的高危患者，我们采用等离子环状电极，尝试经尿道膀胱肿瘤整块切除治疗T2a期膀胱肿瘤，沿着膀胱肌层与外层结缔组织间隙将膀胱壁全层切除，以期达到部分切除的效果，其创伤小，恢复快，且无腹壁切口种植风险。

我们应用等离子切除系统行经尿道膀胱肿瘤整块切除，采用环状电极，电切功率160W，电凝功率100W，有以下体会：①先做好标记，确定切除范围，避免切除范围不够或误伤其他组织如输尿管开口，同时也有助于术中辨认肿瘤边界；②切除过程中，以锐性“点切”式为辅，钝性剥离为主，以避免切破肿瘤；③需电切时以快速点切为主，以减少闭孔神经反射，增加手术的安全性；④切除时操作精确，深度可控，创面层次清晰，膀胱壁的组织结构由内层粘膜层、中层平滑肌层及外层结缔组织纤维膜构成。其中平滑肌层与结缔组织纤维膜之间比较容易剥离，于直视下对肿瘤进行切除，有利于术后病理分期。本研究整块切除组在复发率方面与根治组无显著差异，证明肿瘤整块切除术在治疗T2a期膀胱肿瘤时安全有效。本研究不足之处：①采用回顾性分析，尚缺少整块切除在治疗高危、单发T2a期膀胱肿瘤的前瞻性研究；②病例数较少，缺少大规模数据分析；③本研究选取单发、较小的膀胱肿瘤，对多发且肿瘤＞2cm者未能尝试，尚需进一步研究。

综上所述，经尿道膀胱肿瘤整块切除术治疗高危、单发T2a期膀胱肿瘤安全有效，其短期效果与根治性全膀胱切除术无明显差异，且手术时间短，术中出血少，创伤小，适用于不能耐受根治手术的单发、高危T2a期患者。