肝癌脑转移瘤的CT及MR表现(附8例影像分析)

黄天健

[摘要] 目的 探讨肝癌脑转移瘤CT及MR影像表现。 方法 回顾性分析该院自2016年5月—2018年3月期间经手术病理证实的8例肝癌脑转移瘤的影像学资料。 结果 该组8例肝癌脑转移中，7例为单发，1例多发，7例发生于幕上，1例大小脑均有转移灶，其中1例累及颅骨及颞骨、脑外皮下软组织。CT为高密度，MRT1为高或高低混杂信号，增强后扫描病灶实质环状或结节状明显强化，出血灶不强化。MR增强扫描显示病灶范围明显优于CT。 结论 肝癌发生脑转移瘤的影像表现，为多单发，易出血，MR增强检查为最佳的影像检查技术。

[关键词] 肝癌;脑转移瘤;单发;脑出血;MR增强

[中图分类号] R735          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）12（a）-0180-03

[Abstract]Objective To investigate the CT and MR imaging features of brain metastases from hepatocellular carcinoma. Methods The imaging data of 8 cases of hepatocellular carcinoma with brain metastases confirmed by operation and pathology in the hospital from May 2016 to March 2018 were retrospectively analyzed. Results Among the 8 cases of brain metastasis of hepatocellular carcinoma， 7 were single， 1 multiple， 7 were supratentorial， 1 had metastases in both cerebellum and cerebellum， and 1 involved both the humerus and extrahepatic subsutaneous soft tissue. 4 cases were complicated with cerebral hemorrhage， irregular shape， high density on CT， high or low mixed signal on MRT1. After contrast enhancement， the solid ring or nodule of the lesion was obviously enhanced， but the hemorrhagic focus was not enhanced. Enhanced MR scan showed that the lesion size was significantly better than that of CT. Conclusion The imaging manifestations of hepatocellular carcinoma with brain metastases are multiple， single and prone to bleeding. MR enhancement is the best imaging technique.

[Key words] Liver cancer; Brain metastasis; Single; Cerebral hemorrhage; MR enhancement

肿瘤发生颅内转移是成人常见的肿瘤之一，儿童比较少见。上世纪九十年代以来，影像技术发展迅速，尤其是CT、MRI的应用推广，明显增加了肿瘤的检出率。由于脑转移瘤的阳性率的不断提升，影像诊断的正确与否，直接关系到临床治疗方案的制定及预后判断，所以如何提升影像诊断水平是影像科医生的首要任务。

颅脑转移瘤的病因有两种：①颅内原发瘤直接转移或累及;②颅外肿瘤经转移而来。若按部位分类，颅脑转移瘤分为3种：脑实质转移、脑膜转移、颅骨转移。脑实质转移瘤是最常见的脑外原发肿瘤发生的转移;转移瘤幕上较多发生，约占75%～85%，特別好发于大脑灰白质交界处。其中多发常见，占一半以上。

颅脑转移瘤中又以肺癌、乳腺癌及胃肠道癌最为常见。肝癌发生脑转移临床上相当少见。该组8例肝癌脑转移均为该院2016年5月—2018年3月期间收住院治疗。且经手术病理证实的肝癌脑转移病例，现回顾性分析其影像学表现，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该院收治肝癌脑转移共8例，其中男性6例，女性2例，年龄最大74岁，最小32岁，平均年龄45岁。全部有原发肝癌病史。其中3例伴有肺部转移，1例颅骨转移。（经过院伦理委员会批准，家属同意）

1.2  临床表现

脑内转移瘤临床表现不一，可出现严重的神经系统症状。转移瘤有时可先于原发病灶被发现。脑转移瘤患者的临床症状绝大多数与肿瘤的占位效应程度有关，主要是颅内高压：头痛、呕吐，还有视乳头水肿等。本组8例患者中均有不同程度的神经系统症状，具体如下。

①颅内高压（头痛、呕吐）共8例

②视力障碍3例。

③一侧感觉及运动障碍4例。

④共济失调1例。

1.3  采用的影像学检查

目前检查颅脑转移瘤的主要方法是CT、MRI，CT平扫加增强扫描是常规方法，据文献报道采用双倍剂量增强并加延迟扫描对脑转移瘤的检出率明显优于常规增强扫描。MRI平扫加增强扫描，应该说是目前脑转移瘤最理想的检查方法，一般采用常规剂量增强扫描，个别学者建议用较大对比剂剂量增强以便检出更小、更早期的小转移灶。该组病例均采用标准剂量增强扫描。其中 3例初诊行CT检查，采用GE公司的Aptima660 64排螺旋CT扫描仪，常规横轴位平扫或加增强扫描，层厚7.5 mm。随后再做头颅MRI检查。5例直接行MRI平扫加增强扫描，MRI机为GE公司的HDXT1.5T高场超导型磁共振扫描仪。均行T1WI及T2WI、FLAIR、DWI扫描，常规轴、矢、冠状位平扫加增强。

2  结果

2.1  部位病灶

7例单发，1例多发。幕上7例，位于皮层及皮层下区，其中1例同时累及颞骨、脑外皮下软组织;幕上、下同时转移1例。

2.2  肿瘤的形态

7例病灶呈类圆形、结节状或团块状，1例呈不规则形。

2.3  肿瘤的密度（信号）特点

CT平扫大部分为低密度，部分出血为高密度（图1-2）;增强扫描病灶结节状或环状强化，其中出血灶无强化。MR平扫病灶实质部分呈长T1长T2信号，其中出血灶在T1WI呈不均匀高或高低混杂信号，增强扫描肿瘤实质部分明显强化，呈环状、结节状强化（图3-8）。

2.4  瘤周水肿

瘤周水肿呈低密度（信号）区，其中显著水肿是脑转移瘤的一个特征。为血管源性水肿，DWI上呈等信号，影像特征为指压状改变，多累及白质区域，较少波及灰质。该组4例瘤周呈指压状，3例呈环片状水肿。转移瘤瘤周水肿程度不一，一般灶周水肿显著，可个别病例不明显。比如，发生于皮层、胼胝体的转移瘤，其水肿不明显。但位于半卵圆区的脑转移瘤瘤周水肿明显。

3  讨论

肝癌是常见的肿瘤之一。原发性肝脏恶性肿瘤依据起源分为肝癌及肉瘤两类。其中肝癌常见，并且在我国高发，是极大危害国人的恶性肿瘤;而肉瘤，与原发性肝癌相比较为少见。肝癌极易侵犯门脉，形成肝内播散。肝癌肝外转移会转移到以下部位。

肺是肝癌常转移的器官，在所有发生转移的部位中肺转移的几率最高，约占转移总数的50%～70%，肺转移瘤常为小的结节，直径多为1 cm以内。结节型、弥漫型与团块型为肺转移瘤常见的3种类型，其中以结节型多见，干咳、咳痰、咳血、胸痛等为临床常见症状，如果伴有胸膜、心包转移时，还可有胸闷、气短等症状。

肝癌常可转移至骨骼，骨转移在原发性肝癌中也较常见，占转移总数的10%左右。其中局部压痛及神经压迫为主要临床体征，并且疼痛时间持续性加长，逐渐加重，晚期甚至导致病理性骨折。

肝癌發生颅内转移相对少见，较其他恶性肿瘤脑转移发生率低[1]。肿瘤经血行转移至颅内，引起颅内高压及四肢感觉及运动障碍等不良神经症状及体征。

因此，肝外转移最常见于肺部（约70%），肝癌脑转移的病例比较罕见，约0.2%～2.2%[2]，通常情况下脑转移瘤发生肿瘤多处于晚期阶段[3]。中国人民解放军第四一一医院周小宝等[4]在《原发性肝癌脑转移瘤卒中9例临床分析》中提到，肝癌脑转移国外报道发生率为0.28%[4]。新疆医科大学第一附属医院肿瘤中心张瑞丽等[5]《31例肝癌脑转移患者的临床特点及预后影响因素》的结论：肝癌脑转移的发生率为0.61%，较前相符。肝癌脑转移多伴出血，预后不佳，单发颅内转移灶可使用手术治疗或定向放射治疗以便取得更佳效果。

该组收集的8例中，单发7例，说明肝癌脑转移多单发。4例发生脑出血，说明肝癌脑转移瘤伴卒中常见。南方医院影像中心张灵艳等[6]在《广东医学》发表《肝癌脑转移瘤合并卒中的影像表现》中，11例肝癌脑转移发生9例脑卒中，占81%。肝癌脑转移伴瘤卒中的原因很多，肿瘤血管结构的改变，壁变薄、血管扭曲，肿瘤浸润血管可能是主要原因;另外部分肝癌患者凝血功能异常，也是可能导致转移瘤出血的一种因素。 肝癌脑转移为晚期患者，可引起各种神经系统症状，最常见的症状是肝性脑病，其原因是血清氨水平提高。

3.1  影像征象

脑转移瘤多为血行播散，故幕上病灶多于幕下，一般好发于皮层及皮层下区。肝癌脑转移也不例外，该组病例幕上7例。脑转移瘤往往多发，水肿比较明显[7]。而该组病例有7例为单发，说明肝癌脑转移瘤还有所不同，单发常见。

在CT平扫中，脑转移瘤密度的高低取决定于原发肿瘤细胞的成分，以及肿瘤有无坏死、病灶是否囊变、出血或钙化。增强扫描若肿瘤血供丰富，则明显强化。肺癌、乳腺癌及结肠癌发生的脑转移瘤常为低密度;淋巴瘤及黑色素瘤发生的脑转移瘤，由于肿瘤细胞密集，比重相对大，多表现为高或等密度。脑转移瘤发生瘤卒中多见于肾癌、乳腺癌、肝癌、黑色素瘤和绒毛膜上皮癌等，肿瘤出血后近期检查CT呈高密度，MRT1呈高信号。另外转移瘤发生钙化为骨肉瘤、软骨肉瘤转移多见。该组病例肝癌脑转移除了一般脑转移瘤的特点外，脑出血为肝癌脑转移的另一特性，该组共有4例。脑出血在CT平扫时呈高密度，T1WI呈高信号或高低混杂信号，增强后病灶呈结节状或环状强化，其中出血灶无强化。个别等密度转移瘤若发生出血，而且周围水肿又不明显，那么出血可能成为唯一影像表现。但一般情况下出现灶样出血为转移瘤内常见表现。

转移瘤的瘤体与周围水肿不成比例，小病灶常引起大水肿，CT平扫时呈低密度，但CT增强检查有利于提高转移灶的检出率，由于多数脑转移瘤富血供，所以一般病灶明显强化。实质性肿瘤强化均匀，肿瘤发生囊变坏死的，坏死区则不强化。坏死明显者，实质较少，则呈薄壁强化，轻度坏死的囊壁厚薄不一，可见结节状突起强化。转移瘤MR呈长T1长T2信号，增强后水肿无强化。若水肿仅于病灶之一侧存在时，CT平扫确定病灶之确切位置可能有困难，尤其是小病灶，此时若行MR增强扫描则清楚的多[8]。在脑转移瘤的影像学检查中，MRI增强检查远较CT敏感，前者对脑转移灶的检出率明显优势。

3.2  诊断与鉴别诊断

发生脑转移瘤时结合临床病史，一般诊断不难。影像表现为大脑灰白质交界处多发或单发、椭圆形或类圆形结节，周围水肿明显，增强检查呈实性均匀或环形强化。当临床症状不典型时，必须与其他颅内疾病相鉴别：①脑脓肿：壁薄、环形强化，T2呈低信号为典型表现，DWI脓肿内弥散受限，多发病灶多见于化脓性栓子栓塞或鼻窦感染者。②多发性硬化：病灶多见于侧脑室两侧，占位效应相对显轻，由于病灶复发与缓解，所以可见强化与非强化病灶并存。③急性脑梗死：血管栓塞的梗死灶，占位效应，呈环状或脑回样强化[9]。④放、化疗后改变：放射性坏死可引起多发强化灶，常与肿瘤复发难以鉴别，但MR灌注呈低灌注，MRS无升高的Cho峰。⑤原发淋巴瘤：多呈等、高密度，病灶分布于基底节、中线旁区域，血-脑屏障破坏，增强扫描强化明显，DWI呈明显高信号。⑥高级别胶质瘤-胶质母细胞瘤伴出血：不均质的脑白质肿瘤，大多发生在脑白质区，通常肿块体积较转移瘤大，显示病灶中心坏死，增强后胶质母细胞瘤多为不规则团块状或花环样强化，具有明显的广泛侵润性。而转移瘤则大多长在皮层或灰白质交界区，而且水肿相对显著，增强后可以为环状或结节状强化，少为不规则团块状强化。另外，MR灌注成像有助于鉴别单发脑转移与高级别胶质瘤[10]。

肝癌脑转移除了有一般肿瘤脑转移的“小病灶大水肿”的共性外，还具有一定的影像学特征，即病灶多单发，常合并脑卒中等特点。所以另外还需要与一般高血压的脑出血、动脉瘤、海绵状血管瘤及动静脉瘘等引起的脑出血相鉴别。结合高血压病史、年龄偏高、特定出血部位等一般可以明确诊断。

综上所述，在临床诊断过程中，当肝癌患者出现神经系统症状时，应及时行头部MRI平扫加增强检查。MRI增强检查对脑转移瘤的明确诊断具有重要价值。在排除了其他脑出血性疾病后，单发病灶、易出血，加之一般脑转移瘤的“小病灶大水肿”特点，对该病的诊断提供了有力的帮助。

[参考文献]

[1]  任金武，马聪敏. 肝癌脑转移瘤自发性破裂出血破入脑室1例[J].中国临床医学影像杂志2017，28（12）：905-906.

[2]  Choi HJ， Cho BC， Sohn JH， et al. Brain metastases from hepatocellular carcinoma： prognostic factors and outcome：brain metastasis from HCC[J].J Neurooncol，2009，91（3）：307-313.

[3]  馬茜，苗红. 不同原发肿瘤的脑转移瘤的MR表现[J].中国CT和 MR杂志2018，16（1）：330.

[4]  周小宝，邹中华. 原发性肝癌脑转移瘤卒中9例临床分析[J].当代临床医刊2015（6）：1797.

[5]  张瑞丽，张华.31例肝癌脑转移患者的临床特点及预后影响因素[J].中华肿瘤杂志，2016，38（4）：305-307.

[6]  张灵艳，陈燕萍.肝癌脑转移瘤合并卒中的影像学表现[J].广东医学，2009，30（2）：250-251.

[7]  李北平.脑转移瘤的CT表现特点分析[J].中外医疗，2016， 35（11）：190-191.

[8]  刘宇栋.磁共振成像诊断与增强扫描在脑转移瘤中的价值探讨[J]. 影像研究与医学应用，2018，2（21）：37-38.

[9]  翟志永，李琦，冯娟. 磁共振成像在急性脑梗死和脑转移瘤中的鉴别诊断价值[J].中国老年学杂志，2016，36（8）：1955-1956.

[10]  陈杰云，林晓莹，陈向荣，等.MR灌注加权成像鉴别诊断单发脑转移瘤与高级别胶质瘤[J].中国医学影像技术，2015， 31（2）：215-218.

（收稿日期：2019-09-05）