颈动脉支架植入术与内膜剥脱术对患者认知功能、炎性因子水平及凝血功能的影响

颈动脉粥样硬化所致的动脉狭窄及闭塞可导致脑缺血发作，引发缺血性脑卒中[1]，其诱发颅外段颈动脉狭窄风险高达15%，且随着患者狭窄程度加重，该风险将进一步上升。目前治疗颅外段颈动脉狭窄的有效手段包括颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS），颈动脉内膜剥脱术是临床上传统的治疗颈动脉狭窄的手段，而颈动脉支架植入术则是介入治疗颈动脉狭窄的基础，两种治疗方式的开展均降低了缺血性脑卒中的发病率，对于颈动脉狭窄均有良好的治疗效果[2]。近年来，比较CAS和CEA的随机临床试验得出的结论差异很大，孰优孰劣至今仍无定论[3]。因此本研究选取2017年2月～2019年3月在我院接受治疗的90例颈动脉狭窄患者作为对象，对上述两种方法对患者术后认知功能、炎性因子水平及凝血功能的影响进行研究，报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 研究对象 选取2017年2月～2019年3月在我院接受治疗的90例颈动脉狭窄患者作为研究对象，按照患者选择的不同术式分为CEA组和CAS组，各45例。CEA组患者男23例，女22例，年龄43～71岁，平均（55.4±5.2）岁，其中高血压24例，糖尿病9例，高血脂8例。CAS组患者男25例，女20例，年龄 46～73岁，平均（56.7±5.8）岁，其中高血压21例，糖尿病10例，高血脂9例。两组患者的基本资料无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.1.2 入选标准 ①经影像学诊断确诊为颈动脉狭窄；②根据NASCET测量标准，6个月内无症状性颈动脉狭窄＞70%，或症状性颈动脉狭窄＞50%[4]；③病史、治疗记录等相关资料完整；④患者及其家属对本研究知情同意。

1.1.3 排除标准 ①合并有凝血功能障碍者；②合并有脑出血或上消化道出血等出血性疾病者；③狭窄程度＜50%[4]；④合并有心肝肾等器官功能不全者；⑤无法耐受手术治疗者。

1.2 方法CEA组患者接受颈动脉内膜剥脱术，给予全身麻醉后将患者颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉暴露在显微镜视野下，根据影像学检查精准地找到颈动脉狭窄的位置，全身肝素化后将各个动脉阻断，夹闭颈动脉远端和近端，暴露颈动脉分叉部，剥离颈内动脉及颈总动脉斑块，恢复颈动脉内径，使内壁光滑。术后常规放置引流管。

CAS组患者接受颈动脉支架植入术，术前3d开始给予硫酸氯吡格雷片75mg/次，1次/d，阿司匹林肠溶片100mg/次，1次/d，口服，一直服用至术日。术前30min时给予患者鲁米那100mg，行肌肉注射。麻醉方案为局部麻醉，将导管在导丝的引导下置入颈总动脉，随后在保护装置下植入颈动脉支架。术后经腹壁给予依诺肝素钠注射液，0.4ml/次，2次/d，持续5d；同时，继续给予患者硫酸氯吡格雷片和阿司匹林肠溶片，用法用量与术前相同，持续服用180d。

1.3 评价标准认知功能通过简易智力状态量表（Mini-mental State Examination，MMSE）[5]进行评价，该量表包括30项题目，总分为30分，得分≥27分提示患者无认知功能障碍，21～26分为患者存在轻度认知功能障碍，10～20分为患者存在中度认知功能障碍，得分＜10分为患者存在重度认知功能障碍。分别在治疗前、治疗后3个月和治疗后6个月进行一次评价。

在治疗前、治疗后1d和治疗后7d检测患者炎性因子和凝血功能：静脉血酶联免疫吸附法测定血清中炎性因子，包括TNF-α、IL-6、IL-8、hs-CRP。应用凝血仪测定凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和纤维蛋白特殊降解产物（FDP）。

1.4 统计学方法选择SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料用n（%）表示，计量资料用±s表示；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后认知功能变化对比治疗前两组患者MMSE量表评分无统计学差异（P>0.05）。治疗后3个月，两组MMSE量表评分均明显升高，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），但两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后6个月两组患者MMSE量表评分进一步增加，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），但两组间比较，差异仍无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后血清炎性因子水平变化对比与治疗前比较，两组患者治疗后1d的各项血清炎性因子水平均明显升高（P<0.05），治疗后7d两组各炎性因子水平均显著下降，CEA组恢复治疗前水平（P>0.05），而CAS组均高于治疗前（P<0.05）。两组间比较，CAS组治疗后1d各因子水平均显著高于CEA组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后7d，两组患者TNF-α、IL-6、IL-8水平差异无统计学意义（P>0.05），但CAS组hs-CRP水平仍显著高于CEA组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗前后凝血功能变化对比与治疗前比较，CAS组患者治疗后1d各项凝血因子水平均升高（P<0.05），随着治疗时间的增加，治疗后7d恢复到治疗前水平，差异无统计学意义（P>0.05）。CEA组在治疗后1d各项凝血因子水平也有所升高，但差异无统计学意义（P>0.05），治疗后7d各凝血因子水平下降至治疗前水平。两组间比较，治疗后1d各凝血因子水平CAS组均显著高于CEA组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后7d，两组患者各凝血因子水平差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表1 两组患者治疗前后MMSE量表评分变化

表2 两组患者TNF-α、IL-6、IL-8及hs-CRP炎性因子水平变化

表3 两组患者治疗前后PT、FIB、APTT及FDP水平变化

（续表3）

3 讨论

颈动脉狭窄亦或是颈动脉斑块脱落都可能导致脑卒中。脑卒中分为缺血性和出血性两种，缺血性脑卒中患者约占脑血管意外患者的80%，而颈动脉狭窄或闭塞是引起缺血性脑卒中的主要原因，同时也可能引发脑梗死等其他严重疾病，必须加以重视。早期的颈动脉狭窄可以通过药物控制，而中后期的颈动脉狭窄需要借助外科手术。

近年来，随着介入技术和医用材料学的发展，颈动脉支架植入术成为治疗颈动脉狭窄的主流手段。CAS适用范围更广，临床疗效确切，同时对患者的创伤较轻，可快速疏通血管，恢复脑部供血，安全性较高，能够有效改善预后，降低脑血管意外风险。但该手术方案术后易发生各种类型的并发症，且存在复发、脑梗死、脑出血等风险，必须对患者密切观察[6]。颈动脉内膜剥脱术（CEA）是目前治疗颈动脉狭窄的主要手段，在显微镜下将病变动脉内膜剥离切除，使颈动脉内壁变得光滑，恢复血流顺畅。CEA因远期疗效较好，价格便宜，已在临床广泛开展，技术相对成熟，手术安全性较好，临床研究表明，颈动脉内膜剥脱术相比药物预防脑卒中具有更好的效果，能够降低约75%的发病率[7]。但该手术在我国开展较晚，在手术方式和手术时机的选择上仍然没有规范的标准和明确的指南，而手术方案的选择和术者的技术直接影响患者预后[8]。因此该术式也存在一定局限性，患者在选择上仍需慎重。关于两种手术方式对颈动脉狭窄治疗效果的研究显示，CEA和CAS治疗老年颈动脉狭窄都具有较好疗效，但在并发症和不良反应方面各有优劣[9，10]。

动脉粥样硬化是一种慢性血管炎症形成的过程，炎症细胞和血小板黏附可增加血管内皮细胞的增殖，最终形成新生内膜，导致血管再狭窄的发生，增加了血栓形成的风险。因此，抑制炎症反应，降低高凝状态，可抑制血栓形成，减少颈动脉狭窄的发生[11]。本研究对CEA和CAS对患者认知功能和炎性因子水平的影响进行分析，结果表明，两组患者术后认知功能均得到明显改善，且随着治疗时间的增加进一步改善，但两组间改善水平差异并无统计学意义（P>0.05），两组治疗效果相当。但从血清炎性因子水平上看，CAS组患者在术后短期内血清炎性因子和凝血因子水平会明显上升，随后恢复至正常水平，而CEA组患者血清炎性因子水平有一定变化，凝血因子水平则变化较小，该结果可能与CAS患者术后早期出现高凝状态及炎症反应有关[12]，因此必须对其术后病情变化进行观察。颈动脉狭窄的治疗选择上，CEA与CAS优劣并无统一定论，临床应该根据患者不同情况进行选择。特殊情况下，两种术式可以相互补充。

综上所述，颈动脉支架植入术与内膜剥脱术对患者认知功能改善程度相当，虽然CAS在术后会导致患者血清炎性因子水平出现短暂上升，但短时间内即可恢复，CEA术后对患者影响较小。由于本研究样本量和随访时间均有限，且并未对患者术后不良反应和并发症进行总结分析，所以结果仅供临床参考。