右美托咪定对氯胺酮静脉麻醉产妇精神症状的影响

随着二胎政策的开放，我国剖宫产率进一步上升，急诊剖宫产率也随之升高，目前，椎管内麻醉因其对胎儿影响小、能使产妇在清醒中娩出胎儿成为剖宫产术的首选麻醉方法，但无论是蛛网膜下腔麻醉还是硬膜外麻醉都有出现阻滞不全的可能，比如穿刺过程中穿刺针发生移动、穿刺针的开口未完全进入蛛网膜下间隙、单侧阻滞等，故临床上常选用腰硬联合麻醉，其在鞘内注入局麻药可立即发挥镇痛作用，即使出现阻滞平面固定阻滞不全等情况也可通过留置的硬膜外导管进一步维持麻醉。但在急诊情况下，往往合并胎儿窘迫、羊水过少、脐带绕颈等危及胎儿生命的情况，要求在短时间内取出胎儿，故等待硬膜外起效再进行手术并不合适，因氯胺酮具有诱导镇痛的作用，临床上常用亚麻醉剂量氯胺酮静脉注射以配合手术，但氯胺酮亦可产生致幻作用，产妇在术后常诉有坠入黑洞、居高处等恐怖感觉。右美托咪定具有镇静催眠且不产生呼吸抑制的特点，本研究拟探讨右美托咪定对接受腰硬联合麻醉辅以氯胺酮静脉麻醉的产妇精神症状的影响。

1 材料与方法

1.1一般资料 选择我院急诊行剖宫产术的孕产妇60例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄24～40岁，术前体健，一般情况可，无严重基础疾病。随机均分为对照组和右美托咪定组，各30例。对照组产妇不使用任何麻醉辅助药品，右美托咪定组在胎儿娩出后以0.7μg·kg-1·h-1的速度持续泵注右美托咪定至术毕前10min。两组患者年龄、体重、胎儿取出时间、手术时间等差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组产妇一般资料比较（±s）

表1 两组产妇一般资料比较（±s）

组别 年龄（岁）体重（kg）胎儿取出时间（min）手术时间（min）对照组 26.3±3.773.6±5.97.4±2.554.2±11.4右美托咪定组 25.8±4.177.1±6.36.8±3.260.1±13.2

1.2 麻醉方法术前禁食禁饮6h，入室后建立静脉通路，予乳酸林格氏液维持，心电监护，鼻导管3L/min吸氧。选择在L3～4间隙穿刺行腰硬联合麻醉，0.75%耐乐品2ml以1ml脑脊液稀释成0.5%等比重液向蛛网膜下腔注射2.5ml，注射速度为0.1ml/s，注射结束后于硬膜外腔向头侧置管4cm，回抽无血及脑脊液，麻醉平面在T8以下。对不能耐受切皮刺激者记录入组并予0.5mg/kg氯胺酮静脉注射。

1.3 观察指标①记录术毕能回忆起术中出现噩梦与幻觉的发生率；②记录宫体注射缩宫素20U后0、3、6、9min时的心率及平均动脉压。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两样本组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术毕对术中噩梦与幻觉认知比较术毕询问产妇能否回忆术中是否出现噩梦与幻觉等不适体验，对照组共11例诉术中做噩梦、产生幻觉等，右美托咪定组共4例出现不适体验，差异有统计学意义（χ2=4.356，P=0.0369），见表2。

表2 两组产妇术毕对出现噩梦与幻觉的认知[n（%）]

2.2 两组产妇注射缩宫素后平均动脉压比较宫体注射缩宫素20U后，右美托咪定组与对照组相比，各时间点平均动脉压的变化差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组产妇注射缩宫素后的平均动脉压（m m H g，±s）

表3 两组产妇注射缩宫素后的平均动脉压（m m H g，±s）

组别 0min 3min 6min 9min对照组 92.3±7.681.6±8.885.7±5.490.5±7.3右美托咪定组 87.5±10.183.3±9.280.5±7.985.7±8.3

2.3 两组产妇注射缩宫素后心率比较对照组在宫体注射缩宫素3min时，出现心率加快（P<0.05），之后逐步恢复基础心率，右美托咪定组各时间点心率变化无统计学意义（P>0.05），且右美托咪定组在宫体注射缩宫素3min时的心率较对照组减慢（P<0.05），见表4。

表4 两组产妇注射缩宫素后的心率（次/m i n，±s）

表4 两组产妇注射缩宫素后的心率（次/m i n，±s）

注：与0min时比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别 0min 3min 6min 9min对照组 80.4±5.2106.6±7.4* 94.7±7.086.5±8.2右美托咪定组 83.3±8.190.3±6.2# 87.2±5.782.1±7.3

3 讨论

椎管内阻滞是一种盲探式技术，依赖于穿刺针位置正确的间接征象，因此存在一定的失败率，尤其在当前社会环境下，三甲医院手术量大、手术难度大、全麻比例高，进一步限制了年轻医生椎管内麻醉技术的培养，但对于剖宫产术，椎管内麻醉因其对胎儿影响小，仍为该手术首选麻醉方案。当出现麻醉后镇痛不全时，往往需要辅以其他麻醉药物。

氯胺酮是NMDA受体拮抗剂，是唯一有镇痛作用的静脉麻醉药，其拮抗兴奋性氨基酸与NMDA受体结合，从而抑制了兴奋性突触后电位的产生和伤害性刺激的传入[1，2]。但由于氯胺酮兴奋边缘系统，常诱发噩梦、幻觉等精神症状[3]，这是限制其临床应用的主要因素之一。

右美托咪定是α2肾上腺素能受体选择性激动剂，主要通过作用于蓝斑核α2受体及激动内源性促睡眠通路而产生镇静、镇痛、抗焦虑、遗忘等作用，而且右美托咪定因分子量大，血浆蛋白结合率高，向乳汁转移的量非常少，所以经乳汁分泌对新生儿的影响可忽略[4]。故在剖宫产术中使用右美托咪定辅助镇静、镇痛较为安全。

本研究中，我们发现右美托咪定组产妇术毕可回忆起出现噩梦与幻觉等不适体验的发生率明显低于对照组，分析原因可能由于右美托咪定解除了氯胺酮对边缘系统中GABA能神经元上NMDA受体的抑制作用，使抑制性神经递质GABA释放增加，其参与感知的功能被抑制，从而产生镇静、遗忘等作用，两药在功能上产生了良好的互补[5]。但右美托咪定对氯胺酮引起噩梦与幻觉的具体作用机制仍需进一步实验证实。

此外，在胎儿娩出后，产科医生常通过宫体注射缩宫素的方式增强子宫收缩以迅速关闭子宫创面的血窦，达到减少出血的目的，但缩宫素有直接扩血管作用，从而反射性地增快心率，对部分心功能不全的产妇来说，快速的心率增加了心肌氧耗，极易出现心肌缺血甚至恶性心律失常。在本研究中，我们发现右美托咪定能降低缩宫素引起的心率增快，其机制可能是由于右美托咪定通过抑制交感神经兴奋性，增强迷走神经兴奋性从而减慢心率。但缩宫素的作用复杂，血容量、麻醉平面等都可影响缩宫素的药理作用，故右美托咪定用于缩宫素引起的心率增快的安全性有待进一步研究。

综上所述，右美托咪定持续泵注具有良好的镇静作用，可使产妇术中出现噩梦与幻觉的发生率明显降低，同时能减慢缩宫素引起的快心率，是一种在产妇围产期值得推广的药物。