输尿管子宫内膜异位症18例诊断分析

程鹏飞,童 岚,贾 丹*

(吉林大学第一医院 1.泌尿外二科;2.放射线科,吉林 长春130021)

子宫内膜异位症(ureteral endometriosis)是女性特别是育龄期女性的常见病之一。育龄期女性子宫内膜异位症的发病率为15%-20%，其中泌尿系统内异症的比例仅为1%-2%，输尿管内异症则更为少见[1]。由于输尿管内异症临床表现不典型，难以早期发现，约25%-50%的患者在出现明显症状前就已经出现肾功能损害[2]。由于其发病率低，且目前临床诊疗经验不足，易被误诊为输尿管癌及输尿管结石等。本文回顾性分析2010-2018年吉林大学第一医院泌尿外二科收治的18例输尿管子宫内膜异位症患者的临床资料，并结合国内外相关文献复习讨论，报道如下。

1 资料与方法

回顾性分析2010-2018年于吉林大学第一医院泌尿外科就诊的18例输尿管子宫内膜异位症患者，年龄20-56岁，中位年龄43岁，以腰疼就诊的有10例，无痛性全程肉眼血尿就诊的有3例，尿频就诊的有2例，无自觉症状体检发现的有3例，其中14例患者有痛经史(77.7%)。病变位于左侧的有12例，位于右侧的有5例，位于双侧的有1例；病变位于上段输尿管的有2例，位于中段输尿管的有3例，位于下段输尿管的有13例；腔内型的有8例，腔外型的有10例(见表1)。

表1 患者的基本信息

2 结果

18例患者均行泌尿系彩超检查，均提示病变段以上输尿管及肾盂扩张并积水，其中重度积水4例，超声显示肾皮质变薄，1例病变侧肾脏呈萎缩改变。除1例患者对造影剂过敏不能行造影检查外，其余17例患者均行静脉尿路造影检查，1例患者因患侧肾脏失功无法显影，16例患者均提示病变段以上输尿管及肾盂扩张积水，病变段输尿管呈“鸟嘴样”改变，病变段以下输尿管显影不清或无法显影(其中1例患者静脉尿路造影结果如图1所示)。15例患者行逆行上尿路造影，均提示病变段输尿管梗阻性改变(其中1例患者逆行上尿路造影结果如图2所示)。 8例患者行输尿管CT检查，2例显示边缘较光整的结节状腔内充盈缺损；3例显示输尿管环状局限性增厚；3例显示局限性环形高密度影包绕输尿管且与输尿管分界不清，其中2例提示合并子宫卵巢的内膜异位病变，8例患者增强扫描均有不同程度强化。1例患者行泌尿系统CTU检查提示右肾盂、输尿管扩张积水，右输尿管下段管壁增厚周围可见一高密度影，直径1.0 cm，注入造影剂后有明显强化，病灶和右侧输尿管界限不清，病变部位排泄期可观察到充盈缺损影。

术前诊断为输尿管肿瘤8例，输尿管结石5例，输尿管子宫内膜异位症3例，输尿管炎性狭窄2例。患者均行腔镜手术治疗，其中9例患者行经腹腹腔镜下病变段输尿管切除，输尿管膀胱再植术；8例患者行经腹腹腔镜下病变段输尿管切除，输尿管端端吻合术；1例患者行单侧肾及输尿管切除术(见表2)。所有患者术后病理均提示为输尿管子宫内膜异位症，9例患者术后服用孕酮、内美通、促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)治疗，时间2-12个月(平均为8个月)。随访5-42个月，中位随访时间为27个月，所有患者临床症状均消失，复查泌尿系彩超及CT提示患侧尿路梗阻解除，积水消失。所有患者未见复发。

3 讨论

据统计，子宫内膜异位症(内异症)为妇科常见病及多发病之一，育龄期女性发病率高达15%以上。但该病少见于泌尿系统(如膀胱、输尿管、肾脏或尿道)，发病率约为1%-2%，其中膀胱、输尿管、肾脏的发病比例为40∶5∶1[2]。输尿管内异症的的诊断较困难，有资料显示该病从出现症状到初步诊断为输尿管内异症的平均时间为54个月[3]。因其早期症状隐匿，无特异性，体征不典型，输尿管内异症中的25%-43%发现时肾脏已受累，导致肾积水甚至肾脏失功，故早期诊断并及时解除输尿管梗阻、保护肾功能尤为重要[4]。输尿管内异症早期临床表现不典型，一般以月经紊乱、痛经、血尿等泌尿生殖系症状为主，肾积水时可出现腰痛及浮肿。输尿管内异症常单发，但也有个别案例累及双侧，其中约45%的患者会出现腹痛，大多表现为周期性腹痛。输尿管内异症分为腔外型及腔内型，以腔外型多见，约占80%[5]。可引起病灶上段输尿管梗阻及肾积水。腔内型少见，其中60%病人有血尿症状，易与输尿管肿瘤混淆[6]

表2 18例患者术前诊断及手术方式

(A)平片；(B)注入造影剂5 min；(C)注入造影剂25 min；(D)注入造影剂35 min

(A)右侧输尿管逆行置管；(B)右侧尿路逆行造影，箭头所示为病变段输尿管

图2 右侧上尿路逆行造影

对于有不明原因痛经、月经紊乱、血尿、腰腹部疼痛者或有子宫内异症病史(如子宫腺肌病)的患者，应详细询问相关病史，如有无与月经相关的耻骨上区疼痛或不适、尿路刺激症状及血尿。此外要常规行超声、IVU等检查，泌尿系超声检查具有无创、便捷、可重复、成本低廉等优势，且敏感度较高，还可对泌尿系梗阻的严重程度进行判断[7]。典型病例IVU影像可观察到病变输尿管较正常狭窄，呈漏斗状改变，狭窄段以上输尿管扩张合并肾盂积水，狭窄段以下输尿管不显影或显影不清。MRU检查适用于当IVU显影不佳或者不显影时明确输尿管狭窄部位以及肾积水的严重程度。术前行肾图、ECT检查可评估肾功损害程度，并结合肾脏排泄功能、GFR等指标以决定是否切除肾脏。腔内型和混合型输尿管内异症可行输尿管镜检查，以明确输尿管狭窄段原因，必要时可以进行活检以明确病理诊断[8]。CT表现具有一定特征性：病灶多发生于输尿管下段，常为单发，可见局限性增厚的输尿管和腔内结节，注入造影剂后可有轻度强化；腔外型输尿管内异症常为多发，与盆腔其他部位子宫内异症同时发生，病灶多数与输尿管粘连或包绕于输尿管周围，输尿管周围间隙常观察不清[9]。

综上，对于输尿管子宫内异症的诊断应该注意以下几方面：①重视泌尿系超声检查，注意有无输尿管扩张、狭窄及肾积水；②重视应用静脉肾盂造影(IVP)、膀胱镜以及逆行造影等检查；③磁共振尿路造影(MRU)对明确狭窄段位置及评估肾积水的严重程度具有重要参考意义；④肾图、放射性核素扫描(ECT)可鉴别梗阻原因，评价分肾功能，对术前诊断及进一步治疗方案具有重要参考意义；⑤必要时可行输尿管镜检查并进行活检，但不应作为常规检查。

此外，还应注意该病与输尿管癌的鉴别：原发性输尿管癌主要临床表现为无痛性肉眼血尿、腰痛、肾积水等，与输尿管内异症相似。然而输尿管内异症发病年龄多较年轻，而输尿管癌多见于老年男性；输尿管内异症血尿症状不典型，个别患者无血尿，输尿管癌则血尿出现常较早、较明显；输尿管子宫内异症多位于输尿管下段，而输尿管癌病灶可见于全程输尿管各处；CT增强扫描输尿管癌的强化程度略低于子宫内膜异位症。

输尿管内异症治疗的基本原则是去除病灶、缓解症状、保护肾功。治疗方式可分为药物治疗及手术治疗。药物治疗一般适用于症状较轻、病灶较小、不愿接受手术治疗的患者。目前认为单纯药物治疗对于输尿管内异症的价值有限，停药后会出现病情恶化、输尿管梗阻、肾功受损、进而需要手术的风险[10]。研究表明，由内异症导致的输尿管梗阻应首选手术治疗。可根据受累程度、部位、类型等，选择输尿管粘连松解、病变输尿管切除、输尿管切除后端端吻合以及输尿管切除后输尿管膀胱再植，如肾功丧失可行肾及患侧输尿管切除[11]。对于无再生育要求的妇女，可选择同时切除双侧卵巢避免复发[12]。

输尿管内异症往往合并盆腔其他部位子宫内异症，因此应注意同时治疗。输尿管内异症的诊治通常需泌尿外科医师及妇科医师的合作。以手术治疗为主，辅以药物治疗并密切随诊。尽管子宫内异症在组织学上是良性病变，但却有一定的恶性潜能，如出现局部浸润或远处转移，甚至侵袭及破坏周围组织则高度怀疑恶变，相关文献报道其恶变率可达0.7%-1.0%[13]。总之，输尿管内异位症是一种少见但可引起严重后果的疾病，发病隐匿，诊断困难，因此在临床诊治中需提高警惕，加深对此病的认识，早期诊断及治疗，对于罹患该病患者的预后具有重要意义。