鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药变迁

王 佳,高 辉,徐 益,王 杨,黄云昆,朱雯梅,姚 瑶

(昆明医科大学附属延安医院/云南心血管病医院 检验科,云南 昆明650051)

鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii,AB)为革兰阴性非发酵菌,广泛存在于医院环境中,是医院感染常见病原菌,易定植于患者呼吸道、泌尿道、皮肤、口腔等部位[1,2],可引起肺炎、菌血症、泌尿系统感染、中枢神经系统感染及皮肤感染等。近年来,随着抗菌药物的广泛应用,多重耐药菌株日趋增多,给临床医生治疗感染性疾病带来了极大的困难,该菌已被称为21世纪革兰阴性菌中的“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”(MRSA)[3]。了解鲍曼不动杆菌的临床分布特征及其耐药性,可以为感染性疾病的预防及临床治疗提供科学的依据。现对我院近五年来临床分离的鲍曼不动杆菌感染分布及耐药情况进行回顾性分析,报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源2013年1月至 2017年12月昆明医科大学附属延安医院门诊及住院患者送检的痰液、支气管肺泡灌洗液、尿液、创伤口分泌物、血液等标本中分离的鲍曼不动杆菌1478株。

1.2 细菌鉴定及药敏实验采用VITEK-compact2全自动微生物鉴定药敏系统,纸片扩散法及E-test条药敏试验,药敏试验判断标准和结果解释参照美国CLSI标准[4],并用标准菌株做药敏质量控制。

1.3 数据分析使用WHONET 5.6软件对数据进行分析。

2 结果

2.1 分离率2013年至 2017年共分离病原菌17884株,其中鲍曼不动杆菌1478株,分离率为8.3%。各年度菌株数及分离率分别为250(7.5%)、283(8.5%)、283(7.6%)、362(9.7%)、300(8.0%)。见表1。

2.2 科室分布1478株鲍曼不动杆菌的科室分布以重症医学科最多,分离到394株(26.7%),其次主要分布于神经外科(24.1%)、呼吸内科(14.6%)、老年病科(8.6%)和心脏外科ICU(6.1%),以上科室构成比超过80%。见表2。

表1 2013-2017年鲍曼不动杆菌菌株分离率

表2 2013-2017年鲍曼不动杆菌科室分布

2.3 标本来源分布1478株鲍曼不动杆菌主要来源于痰液、支气管肺泡灌洗液、创伤口、尿液和血液等,分离率最高的是痰液(59.6%),其次是支气管肺泡灌洗液(19.1%),来源于下呼吸道标本的鲍曼不动杆菌占75%以上,见表3。

表3 2013-2017年鲍曼不动杆菌标本来源分布

2.4 耐药率1478株鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物的耐药率有逐年上升的趋势(2017年除外),各年的耐药率及变化见表4。

表4 2013-2017年鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药率

注：“-”指当年未做该抗菌药物的药敏试验

3 讨论

鲍曼不动杆菌是一种条件致病菌,一旦进至机体可形成局部被膜,致使药物难以发挥效应,进而导致机体感染[5]。近年来由于广谱抗菌药物的大量使用及介入性操作的普及,导致出现多种耐药菌株,且对多种抗菌药物普遍耐药,对临床抗感染治疗形成严重威胁[6]。

从临床分离率来看,近5年来我院鲍曼不动杆菌的分离率波动于7.5%-9.7%,2017年与2013年相比分离率增高。从表2可以看出,我院鲍曼不动杆菌的检出在重症监护室(ICU)最多,占26.7%,其次是神经外科(24.1%)、呼吸内科(14.6%)和老年病科(8.6%)。这几个排名靠前的科室具有以下共同点：患者多有严重的基础疾病,且长期卧床,并伴有免疫力低下、住院时间长、广泛应用抗菌药物、治疗过程中常需接受气管插管、反复吸氧以及留置导管等高危因素,容易受鲍曼不动杆菌感染并引发交叉感染[7]。有文献表明,需要持续机械通气或烧伤/创伤患者分离培养出鲍曼不动杆菌的概率更高[8]。因此,在医院感染控制过程中,需重点加强以上病区患者鲍曼不动杆菌感染的监控,加强患者基础疾病治疗、提高患者免疫力,减少侵袭性操作,加强医护人员手卫生、环境清洁消毒等工作,以防止鲍曼不动杆菌感染及交叉传播。本研究结果显示,鲍曼不动杆菌在痰液标本中检出率最高,占59.6%,其次是支气管肺泡灌洗液和创伤口分泌物,分别占19.1%和4.5%,与国内文献报道一致[9]。可能与呼吸系统感染发生率高、下呼吸道标本占临床标本的比例大有关,同时也提醒微生物检验人员应与临床医师及时沟通,提高血液、尿液、脑脊液等具有诊断意义标本的送检率和合格率。

本次调查发现,我院近5年来分离的鲍曼不动杆菌的耐药性普遍较强,除对头孢哌酮/舒巴坦(33.5%)、米诺环素(29.4%)、替加环素(8.0%)的耐药率较低外,对左旋氧氟沙星的耐药率接近50%,对其他15种抗菌药物的耐药率均超过60%,呈多重耐药现象。鲍曼不动杆菌对头孢菌素类抗菌药物(头孢唑啉、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟)的耐药率均超过了70%,2013-2017年间,鲍曼不动杆菌对β-内酰胺酶抑制剂类复合药物(氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、氨基糖苷类抗菌药(庆大霉素、妥布霉素)、喹诺酮类抗菌药(环丙沙星、左旋氧氟沙星)、磺胺类抗菌药(复方新诺明)的耐药率逐年上升,表明鲍曼不动杆菌耐药形势严峻,应加强对鲍曼不动杆菌的耐药监测,临床应根据药敏试验结果合理选用抗菌药物。其中,大家熟知的对于革兰阴性杆菌使用较为普遍、广谱高效抗生素亚胺培南,耐药率也达到62.8%-77.3%,临床使用碳青酶烯类抗生素应更加慎重,对于一般普通感染应不作为首选。值得一提的是,多种抗菌素的耐药性2017年有不同程度下降,这是近1年间,医院加强了院感监测督导,根据每个季度、每年微生物组所公布的耐药数据,加强了对限制使用级及特殊使用级抗菌药物的管理；并且联合重点临床科室、感染控制办、护理部医务部等多部门协作,携手合理使用抗生素,提高患者治愈率同时,降低抗生素的使用率。因而2017年度鲍曼不动杆菌的分离率、耐药率均有明显降低。本次研究资料显示,鲍曼不动杆菌对替加环素、米诺环素的耐药率较低,分别为29.4%和8.0%,这可能与米诺环素和替加环素在临床较少使用有关。在国内外的文献报道中,替加环素对鲍曼不动杆菌有很好的抗菌活性,它是四环素类的一种衍生物,其体外药物敏感率可达到80%,可联合使用作为治疗鲍曼不动杆菌感染的另一种选择[10]。

综上所述,鲍曼不动杆菌的耐药现象日趋严重,多重耐药菌株和泛耐药菌株逐年增多,应当引起临床的高度重视,防止泛耐药菌株在医院内感染暴发流行[11]。临床医师应尽量避免经验性用药,防止过分依赖某一种抗菌药物,建议以药敏试验结果作为依据,合理选用敏感的抗菌药物,必要时可考虑联合用药。同时严格掌握各种插管指征,加强手部卫生、环境消毒和耐药性监测,对ICU等易于感染及播散鲍曼不动杆菌的相关科室,必须加强环境的消毒及隔离,有效控制鲍曼不动杆菌的院内感染及暴发。微生物人员应做好菌株分离及药敏监控工作,定期发布医院抗菌药物耐药性变迁,指导临床合理使用抗菌药物,最大限度的减少及延缓耐药菌的产生。