剖宫产术腰-硬联合麻醉中头部抬高可提供稳定的血流动力学以及更适宜的阻滞平面

杨进斌,吴奕涵

(海洋石油总医院 麻醉科,天津300452)

在腰-硬联合麻醉(CSE)后，很难预测孕妇的阻滞高度，因为许多因素影响着阻滞高度[1]。当在侧卧位进行阻滞时，经常出现不适当的高感觉阻滞，这是血液动力学不稳定的原因之一，为了防止这种副作用已经进行了许多研究[2]。在椎管内麻醉体位摆放时，头部和肩膀在侧向位置上被支撑和抬起；屈曲在第四胸椎的水平上被抬高，进而防止局部麻醉药在蛛网膜下腔向头部区域的扩散。然而当患者转换到平卧位后，由于局部麻醉药在蛛网膜下腔中进一步向头部扩散，可能会出现更高的阻滞[3]。我们的目的是确定如果在改变仰卧位后，采取头部抬高的方式，是否可防止产生不适当的高位感觉阻滞，进而提高血流动力学稳定性。在这项随机对照试验中，我们比较了L组和HE组的低血压发生率、麻黄碱用量和最大感觉阻滞平面。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月-2018年6月海洋石油总医院择期行剖宫产手术的患者44例，该研究获得海洋石油总医院伦理委员会的批准，44名剖宫产产妇被随机分配到L组和HE组，每组各22名。排除标准：有椎管内麻醉禁忌症的产妇，包括凝血机制障碍病、穿刺部位局部皮肤感染、未纠正的低血容量、体重<50 kg或>100 kg、宫内生长受限、子痫前期或多胎妊娠。

1.2 麻醉方法所有患者均未接受术前用药。入室后常规心电图、血氧饱和度以及无创血压监测。在CSE之前，所有患者静脉给予10 ml/kg晶体溶液，输注时间超过10 min。记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)。将患者置于右侧卧位进行麻醉。在L组中，患者右侧卧位，1个枕头支撑头部。在HE组中，患者右侧卧位，3个枕头支撑头部，两个枕头支撑肩部。侧卧位后，从位置较低的手臂记录SBP，DBP，MAP和HR。 CSE在L3-4棘突间的中点进行穿刺。当脑脊液自由流出时，在30 s内将10 mg 0.5%罗哌卡因注射到蛛网膜下腔。然后将硬膜外导管置入硬膜外腔5 cm处。在CSE之后，L组患者在仰卧位下右髋部置入一块楔形垫。 HE组患者转180°向左侧卧位，3个枕头继续支撑头部，肩部下放置2个枕头。当感觉阻滞高度达到T5时，将HE组受试者置于仰卧位，在肩部下方保持两个枕头，在头部下方保持3个枕头，在右臀部下方用一楔形垫支撑，直至手术结束。在任一组中，当蛛网膜下腔注射20 min内阻滞未能到达T5区段时，通过硬膜外导管给予6 mL 2%利多卡因。另一位不参与CSE的研究者评估感觉阻滞和血液动力学值。当感觉阻滞在恢复室中低于T10时达到研究的终点，此时患者被运送到她们的病房。 通过酒精棉签轻微接触来评估感觉阻滞水平。

1.3 观察指标与方法按顺序对每个皮感区水平进行评分(L3 = 1且T6 = 10)。需要干预的血压水平计算为基础血压的80%。如果MAP低于干预水平或SBP下降至90 mmHg时静脉注射4 mg麻黄碱。 如果血压持续下降，则反复注射相同剂量的麻黄碱。 在手术期间通过面罩以5 L/min的速率供应氧气。我们记录了SBP、DBP、MAP、HR、麻黄碱的剂量；记录在分娩前每3 min和分娩后每5 min感觉阻滞平面；记录从蛛网膜下腔注射到T5感觉阻滞、切皮、分娩和手术完成的时间；记录最大感觉阻滞水平(MSBL)，实现MSBL的时间以及感觉平面的两段回归(TSR)时间。

1.4 统计学方法统计学分析采用SPSS19.0进行。为了比较组间的变量，使用Kolmogorov-Smirnov检验来鉴定具有正态分布的变量。使用独立t检验比较具有正态分布的变量，并使用MannWhitney U检验比较非正态分布的变量。使用卡方检验或Fisher精确检验比较组间患者的数量。使用重复测量方差分析(ANOVA)进行每次测量值的比较。使用Bonferroni检验进一步分析所有显著结果，以确定我们记录数据产生的时间点是否与基线值显著不同。P值小于0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较44名女性参加了这项研究，由于数据收集不充分，一名患者被排除。人口统计学数据见表1，两组之间没有显著差异，见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组患者感觉阻滞比较L组从蛛网膜下腔注射至T5感觉阻滞和MSBL时间短于HE组。 相应地，HE组达到T5感觉阻滞所需的间隔较长，HE组从蛛网膜下腔注射至切皮、分娩和完成手术的时间较长。 L组MSBL也高于HE组[14(T2)vs 12(T4)，P=0.0015]。而T10的TSR时间在两组之间没有显著差异,见表1。

表2 两组间感觉阻滞平面对比

2.3 两组患者血流动力学及麻黄碱用量比较L组的低血压发生率明显高于HE组。 T5感觉阻滞之前和之后麻黄碱的使用量在组L中也显著高于组HE(表3)。

表3 两组间低血压发生率和麻黄碱用量对比

3 讨论

我们发现剖宫产手术CSE期间头部抬高可提供适当的MSBL和更柔和的麻醉效果。 此外，CSE后保持头部抬高可提供稳定的MAP，对麻黄碱的需求更低。

在产科麻醉中，椎管内镇痛被视为分娩或剖宫产术时缓解产妇疼痛的金标准。 然而，不能低估椎管内镇痛的副作用，包括母体低血压、恶心呕吐等[4]。为防止这些副作用，已进行了许多研究[5]。

局部麻醉剂在蛛网膜下腔内的扩散受到注射期间和之后的体位的影响。当在侧卧位置进行CSE时，上胸椎的曲率可以防止明显的头部扩散。牛津体位中，患者被置于侧卧位，肩部下方放置一个充气袋，3个枕头支撑着头部。从侧面看， T3-4以上的中胸区形成向上的斜坡。该体位旨在防止局部麻醉剂在T3-4以上扩散并最大限度地减少主动脉压迫。之前的研究比较牛津体位和其他体位的剖宫产在阻滞高度和血流动力学稳定性方面产生了相互矛盾的结果[6]。Stoneham和Russell等人证实了胸椎的抬高在牛津体位减缓了感觉阻滞平面的上升速度并降低了高阻滞的风险[7-9]。然而大多数患者在转换到仰卧位进行手术后不久需要注射麻黄碱。与Stoneham和Russell等人的研究结果相反。Rucklidge等报道，CSE时牛津体位在坐位或侧卧位没有任何优势[10,11]。尽管如此，这些报告和我们的研究之间存在一些重要的差异。首先，在Rucklidge等人的报告中，侧卧位进行CSE并保持侧卧位置，直到手术前。这种方法不同于先前研究侧卧至平卧位的研究。此外，给予不同剂量的局麻药物，并且根据研究设计，所有在蛛网膜下腔注射后均预防性静脉内注射6mg麻黄碱。进行准确的比较困难，因为他们没有根据时间测量阻滞程度和MSBL。CSE后，各组之间血压缺乏显著差异似乎是使用麻黄碱的结果。然而与侧卧组和牛津组相比，坐位组总麻黄碱需求量有减少的趋势。我们认为上述相互矛盾的结果是由于从牛津体位变为仰卧位进行手术时发生更高阻滞所致。因此，在我们的研究中，我们在手术期间始终保持头部抬高。头部抬高在胸部区域形成向上的斜坡，这个姿势一直保持到手术结束。在我们的研究中，最大中位节段阻滞高度在L组中为T2(T6-C8)，在HE组中最大中位节段阻滞高度为T4(T5-2)(P=0.0015)。相对于L组，HE组需要更长的时间来达到T5感觉阻滞，并且MSBL不会太高。我们在蛛网膜下腔注射后观察到在HE组中MAP维持在基础血压的20%以内。然而L组在蛛网膜下腔注射后6.3 min后达到T5感觉阻滞，15 min后阻滞高度增加到T2。这与我们当时观察到的MAP降低是一致的。在我们的研究中，在实现感觉阻滞至T5之前和之后麻黄碱用量在L组中显著高于HE组。

麻醉医师可能会对起效时间缓慢以及从一侧卧位向另一侧卧位平稳转换表示担忧[12]。然而考虑到血流动力学稳定性的优势和高平面阻滞的风险，剖宫产手术行CSE时保持头部抬高的位置很有价值。

当前研究的一个限制是麻醉医师不可能评估阻滞高度和血液动力学数据，因为HE组中的患者在手术结束前一直保持在该位置。为了限制偏倚，第2位不参与CSE操作的研究者评估了感觉阻滞和血流动力学值。

在本研究中，我们证明剖宫产术CSE中保持头部抬高位置优于侧卧位转仰卧位，因为它能提供更缓慢的阻滞平面上升，适当的感觉阻滞高度，和改善血液动力学稳定性有关。进一步的研究将解决头抬高姿势的好处是否也适合坐姿或其他姿势。