CTA对老年糖尿病患者冠脉病变的评价及临床意义

郑立文,刘 晨,朱喜梅,姜丽艳,李文娣,郑 伟

(1.解放军第964医院 心血管内科，吉林 长春130062；2.解放军第964医院卫勤处，吉林 长春130062)

在冠心病(CHD)患者中有2/3合并糖代谢异常，而糖尿病(DM)能促进动脉硬化的进程，产生大血管及微血管并发症。临床上，对DM患者理想的控制血糖可延缓动脉硬化进展甚至减少CHD的发生，DM患者如能尽早评价冠脉病变并进行积极干预能减少心血管事件的发生风险，带来显著临床获益。我们对113例老年DM患者行320排CTA，评价其冠脉病变特点，以对早期干预提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年1月-2016年6月行320排CTA的老年2型DM患者113例，年龄60-78(平均68.2±7.3)岁，男62例，女51例，其中无心绞痛症状者41例，慢性稳定型心绞痛者52例，不稳定型心绞痛20例。同时存在的危险因素有以下几种情况：高血压病、高脂血症、吸烟史及心血管病家族史等。本组病例中小于2个危险因素者60例，3个以上者53例。以下情况不宜接受CTA检查：①有进食海鲜过敏等碘过敏史，②体温37.5℃以上的各种类型感染，③伴有肾功能不全、肌酐清除率小于80 ml/min，④急性心肌梗死，⑤严重心功能不全，⑥甲状腺功能亢进等。

1.2 320排CT扫描方法

入选病例均行冠状动脉CT扫描，扫描设备采用东芝Aquilin ONE320排CT机(日本)，扫描方式为容积非螺旋扫描，经肘前静脉以4.5-5.5 ml/s的速度高压注射碘普罗胺370约50-70 ml，扫描范围自气管分叉至心脏膈面下1.0 cm左右。重建图像宜回顾性选择最佳R-R时像，上传至图像处理工作站，利用容积再现、最大密度投影、曲面重建等重建方式进行图像后处理，分别重建出左主干(LMA)、前降支(LAD)、回旋支(LCX) 、右冠(RCA)的三维图像，依据重建后的冠状动脉图像，分别分析前述冠脉各主支及其主要分支是否存在异常改变及程度[1,2]。

1.3 数据测量及图像评价方法

冠脉CTA结果由2名CT科医生分别阅片并做出诊断结论。参照美国心脏协会(AHA)冠脉分段法，将冠脉各主支分为LMA，LAD近、中、远段，LCX近、远段，RCA近、中、远段共9段进行分析，同时分析重要分支的病变情况。冠脉管腔狭窄程度按Nobel分级：Ⅰ级<50%，Ⅱ级50%-75%，Ⅲ级>75%。影像医生对异常冠脉节段进行分析，临床医生对狭窄程度Ⅲ级者进一步评估，决定是否行CAG及冠脉动脉支架置入术(PCI术)。

1.4 冠状动脉造影(CAG)及PCI术

主要是针对需要进一步介入治疗的病例，应用GE数字减影平板血管造影机，采用经桡动脉途径进行CAG检查，投照体位通常为左头、左足、正头等6-7个体位，可根据病变冠脉显示情况调整、增加投照部位，使冠脉病变部位、狭窄程度充分显示清楚，以便进一步PCI术。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 冠脉病变特点

根据入选的老年DM患者心绞痛特点，分为3组，A组：无典型心绞痛症状者 (41例)，B组：慢性稳定型心绞痛患者 (52例)，C组：不稳定型心绞痛患者 (20例)。全部病例的CTA结果如表1所示，提示稳定型心绞痛和/或不稳定心绞痛患者中，多支病变以及冠脉Ⅱ级、Ⅲ级病变者明显多于无典型心绞痛症状的糖尿病患者，分别为P<0.05或P<0.01，具有统计学差异。

表1 3组患者冠脉病变特点 [例(%)]

注： 与A组比较，▲P<0.05，※P<0.01。

2.2 危险因素与冠脉病变的关系

本组病例中，危险因素≤2个者60例，≥3个者53例，CTA结果显示，冠脉多支病变多见于具有3个以上危险因素者，与≤2个危险因素者相比，P<0.05，具有统计学差异，见表2。

表2 危险因素与冠脉病变的关系 [例(%)]

注：※与前者比较，P<0.05

2.3 PCI 治疗

29例狭窄程度Ⅲ级的患者中，25例接受PCI治疗，冠脉造影结果显示与CTA所检出的冠脉病变有良好的相关性，效果良好。

3 讨论

近十几年来，随着国家经济的发展及民众生活水平的提高，我国DM的发病率也明显增加，在中国2型糖尿病防治指南(2017版)中所报告的流行病学资料显示[3]，我国成人DM患病率为10.9%，目前2型DM患者逾9000万。有研究表明[4,5]， DM患者心血管病的发生率和死亡率是非糖尿病的2-4倍，对DM患者而言，理想控制血糖可延缓动脉硬化的进展，此外，了解其冠脉病变程度并采取针对性干预措施，也会给DM患者带来临床获益。

在评价冠状动脉病变的影像学手段中，较之血管内超声及光学相干断层扫描，CAG由于价格低和较易实施，一直被认为系诊断冠心病的“金标准”，但因其为有创性检查，限制了在临床中的应用。与CAG相比，CTA的优势主要表现在能够显示管腔狭窄程度及管壁情况如软斑块等，有助于其发现早期及狭窄程度较轻的冠脉病变[6]，是目前常用的评价冠脉病变的方法之一[7]。320排CT检测冠脉病变的特异性为96.1%，阴性预测值98.0%[8，9]，而且便捷、无创、患者易于接受,对冠心病及高危人群而言，是较为准确、可靠的无创检查手段[10，11]。本组入选的老年DM患者中， CTA结果显示，同时存在稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛患者及并有多种危险因素者，易为多支血管病变及严重狭窄病变，与对照组相比，具有统计学差异，与文献报道一致[12，13]。本组CTA异常者在理想控制血糖的同时，采取抗血小板、稳定斑块改善血管内皮功能等治疗，并对其中冠脉病变程度较重的25例患者实施了PCI术，收到了较好的效果。

众所周知，DM是CHD的独立危险因素， DM患者大都存在不同程度的胰岛素抵抗，使得全身动脉的内皮结构及功能受损，易致血小板粘附、聚集，当发生在冠状动脉时，则产生粥样硬化及粥样斑块甚至血栓形成，引起不同程度的冠脉管腔狭窄和相应节段的心肌血供减少，临床上产生心绞痛甚至急性冠脉综合征等心脏事件[14]。DM患者由于糖代谢产物的增加，使一氧化氮等产物活性降低、生成减少，而内皮素-1 等物质生成增加，致使冠状动脉张力增高、血管收缩、管腔相应缩小，也进一步加速了DM 患者冠脉病变的进展及临床症状的产生[15]，如同时合并高脂血症、高血压、长期吸烟等危险因素，则发生心血管事件的风险更大。此外，糖代谢产物的增加还能加重内皮损伤、促进平滑肌细胞增殖、刺激炎症因子生成增加 ，进一步加重了冠状动脉粥样硬化的发生和发展[16，17]。

临床上，老年DM患者多半病程较长、同时并存多种危险因素，且大血管及微血管并发症多，常合并较重的冠脉病变甚至发生心血管事件，对这些患者除理想控制血糖、抗血小板聚集等措施外，了解冠脉病变程度利于明确治疗方向、采取有效的干预措施，从而达到延缓病程进展、改善预后之目的。而320排冠脉CTA则是较为可靠、便捷的评价冠脉病变的无创检查手段，临床应用价值较大。