椎弓根钉联合锁定板短节段固定治疗颈7/胸1骨折脱位的临床疗效

卢公标,靳留忠,陆继收,邢宝华,权正学

(1.山东省济宁市第一人民医院脊柱外科 272011；2.重庆医科大学附属第一医院骨科 400016)

颈胸联合部骨折通常指发生于颈7至胸1椎体及相关附属结构的损伤[1]，概率低、创伤重，特别是伴脱位的B、C型骨折，需要积极的外科治疗。由于该部位解剖的特殊性及小关节解锁复位困难，手术方式存在争议[2]。本文探讨椎弓根钉联合锁定板短节段固定治疗颈7/胸1骨折脱位的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 济宁市第一人民医院2007年7月至2018年7月共收治颈7/胸1骨折脱位患者45例，选择其中13例给予后路复位椎弓根钉、前路取髂骨植骨锁定板短节段联合内固定。男9例，女4例,年龄16～65岁，中位数48.46岁；B1.1型8例，C2.1型5例；单侧交锁3例，双侧交锁10例；颈髓损伤JOA评分(8.46±3.80)分，上肢VAS评分(7.08±1.26)分。纳入标准：(1)患者身体一般情况稳定，年龄小于65岁，无其他部位合并骨折，经综合评估能耐受手术创伤；(2)AO分型中的B1.1及C2.1型骨折；(3)JOA评分大于3分；(4)椎管内前方无明显占位；(5)颈7椎弓根完整。

患者行颈椎正侧位X线，颈胸段椎体CT横断面、矢状位及三维重建，颈椎MRI检查。PACS系统、CT图像对颈7、胸1椎弓根横径、置钉深度、表面开口位置、外展角度进行测量。通过MRI确定脱位的颈7椎体后方无碎裂、游离的髓核组织。

1.2方法

1.2.1麻醉与体位 纤支镜辅助下颈椎中立位经口或鼻插管全身麻醉。颅骨放置Garden-Walls架，6 kg维持牵引。后路取适度前屈俯卧位，将额部置于U型硅胶垫；前路取颈部中立、仰卧位。完成后路手术翻身过程中注意维持颈部轴向稳定，防止产生剪切力。

1.2.2手术操作 以颈7-胸1棘突连线为中心后正中纵切口，逐层显露出颈7、胸1双侧椎板、侧块及关节突关节，并游离至侧块、小关节和胸1横突外缘。视术中具体情况，切除部分胸1上关节突，用巾钳纵向牵拉颈7、胸1棘突，复位交锁的关节突关节。颈7椎弓根入钉点的选择为如下两线交点：水平线为颈7上关节突基底下部约3 mm；垂直线以颈7侧块外缘为基准，向内移动的距离以术前测量值为准。胸1椎弓根进钉点为椎板外缘和上关节突基底连线交点。外展角度及深度参考术前CT片测量值，矢状面和椎体上终板平行。选择直径3 mm钻头，钻孔前用磨钻去除进钉点皮质，整个过程分次渐进式钻入，遇明显阻力时不可贸然突破；均采取盲打法[3]完成操作，用钝圆头探针仔细探查钉道5壁，然后置入直径3.5 mm长度合适全螺纹钛钉。测量后选择相应长度的钛棒并塑形，连接颈7、胸1固定螺钉的尾端，用螺帽锁紧。放引流管闭合创面。

改仰卧位翻身时注意颈椎轴向稳定，重新消毒铺巾。前路取颈正中偏右横切口，由胸锁乳突肌内侧缘进入，经颈动脉鞘和气管、食管旁沟分离至椎前筋膜，依次清理颈7/胸1椎间盘组织及椎体终板、碎裂骨块等，直至显露硬膜囊，充分减压。然后在髂部取三面皮质骨，修剪后置入椎间隙，选择合适长度颈椎锁定板，适度弯曲塑形后用螺钉固定至颈7、胸1椎体，牢固锁定。

1.2.3术后处理 术后预防性应用抗菌药物48 h，同时给予甲强龙、保护胃黏膜药物辅助治疗。根据引流情况，48～72 h拔除引流管，拔管后身体条件允许的患者佩戴颈托坐起、下床活动。

1.2.4观测指标 统计手术时间、出血量，观察并发症。运用CT平扫、矢状位及三维重建观察椎弓根螺钉置入准确性。应用VAS评分评估术后上肢疼痛缓解情况，采用JOA评分[4](17分法)评价手术前后脊髓功能变化。术前及术后1周、3个月和末次随访，均行颈胸段CT扫描。

2 结 果

2.1手术及随访情况 患者手术时间150～260 min，平均(194.62±29.90) min，出血量120～300 mL，平均(188.85±67.89) mL，术后随访时间5～23个月,平均(10.46±5.62)个月。术后出现颈后部切口脂肪液化1例，分泌物培养无细菌生长，给予加强换药3周后愈合；颈前部血肿1例，无明显局部压迫及进行性增大，未予特殊处理，术后3个月随访时已吸收。共计置入颈7、胸1椎弓根钉各26枚，无脊髓、神经根损伤。术后1周CT显示：前路钉、板位置满意，3枚颈7椎弓根钉部分螺纹穿破椎弓根外侧壁。末次随访CT显示：内固定物位置无改变，椎间均获得骨性融合。

2.2各时间点VAS及JOA评分比较 与术前VAS评分比较，术后1周、术后3个月及末次随访时VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术前JOA评分(8.46±3.80)分，术后1周(8.69±3.82)分，改善率(0.03±0.05)×100%；术后3个月(8.85±3.83)分，改善率(0.05±0.06)×100%；末次随访(9.31±3.68)分，改善率(0.10±0.08)×100%，见表1。

表1 治疗前后VAS评分及JOA评分对比

*：P<0.05，与术前比较

2.3典型病例 患者，男，43岁，因车祸伤致上肢疼痛、四肢无力6 h入院。VAS评分8分，JOA评分5分；术前矢状位MRI显示颈7/胸1脱位(图1A)，矢状位、三维重建CT显示颈7/胸1双侧关节突关节交锁(图1B、C)。术后3个月，VAS评分2分，JOA评分9分；三维重建CT显示颈7/胸1椎间骨融合，内固定在位(图1D)；横断面CT显示颈7左侧椎弓根钉部分螺纹穿破椎弓根外壁，胸1双侧椎弓根钉位置满意(图1E)。

A：矢状位MRI；B：矢状位CT；C、D：三维重建CT；E：横断面CT

图1典型病例图

3 讨 论

由术后观察可见，该术式安全性相对较高，无严重并发症。颈7椎弓根钉技术是该术式操作难点，多因外展角度不够出现置钉失败，需术前对CT图像仔细观察、测量。术后3个时间点VAS评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示术中减压、固定较为可靠，末次随访CT显示各病例均骨性融合也验证了这点。术后JOA评分及改善率的变化提示神经损伤后恢复困难，时间漫长，该术式为神经功能的恢复提供了坚实可靠的基础。

颈7/胸1骨折脱位特别是无神经损伤伴关节交锁且颈部短粗的患者，由于肩部遮挡，X线检查容易漏诊[5]。该部位处于脊柱两种反向弯曲及“动-静”结合部，兼有颈、胸椎各自的特点，应力集中，生物力学特殊[6]。颈7横突与胸1横突及第一肋骨头之间有坚强的韧带连接，一旦脱位，将处于“嵌顿”状态，难以牵引复位[7]。这类损伤为三柱不稳定，脱位时椎间盘往往水平撕脱、移位，即使复位后也无法自行修复。该处虽然活动度较其余颈椎小、损伤概率低，但损伤后对局部稳定性影响大，预后往往不佳。

该类损伤的特点决定了复位困难、保守治疗效果差，手术治疗对结构恢复、稳定性重建要求高，手术方式相对复杂[8-9]。有学者尝试不复位交锁的小关节，前路椎间减压后原位植骨融合钛板内固定，手术创伤小、操作相对简单[10]。但这种手术方式没有恢复脊柱局部的生理曲度，术中钛板贴附差，术后仍遗留局部后凸畸形，后期常出现慢性颈痛，也容易加速相邻颈椎间隙的蜕变。且仅靠前路钉板维持这种不稳定状态，牢固程度不够。有学者采用前路椎间减压，在椎间隙内行撑开、撬拨胸1椎体复位，然后做椎间植骨融合钛板内固定。这种手术方式达到了复位要求，但该处解剖特点决定了这种间接复位方式失败率高，且存在过牵、脊髓二次损伤风险。也有学者先行后路直接复位，不做内固定，然后行前路减压、植骨融合内固定[11]，但由于解剖原因，该处应力集中、关节交锁程度往往较重，复位困难，术中常需要切除胸1上关节突大部甚至全部，复位后关节突关节的稳定性受到破坏，仅行前路内固定牢固程度仍有欠缺[12]，且术后需长时间卧床，不利于肢体康复锻炼。还有学者采取单纯后路复位，长节段椎弓根钉内固定加小关节突关节、椎板间植骨融合，兼顾了复位和稳定性，但牺牲了颈椎活动度，常出现颈部轴性疼痛[13-14]。

因此，笔者尝试采取后路直接复位，颈7、胸1椎弓根钉固定辅助前路椎间减压、植骨融合锁定板内固定，以期克服上述手术方式的缺点，达到安全、复位、牢固及最大限度保留运动节段的目的。

前路锁定板对颈椎屈伸不稳定有很好的限制作用，但抗旋转和侧弯能力不足。椎弓根钉能提供优良的三柱稳定性，但需多节段固定才能发挥抗屈伸功能，对颈椎活动度影响大[11]。颈7横突孔椎动脉走行概率低这一特点[15]，也减小了椎弓根钉的置入风险，为该术式的开展提供了便利。

本研究采取的术式结合了前、后路内固定方法的优点，扬长避短，能实现解剖复位，并契合颈7、胸1部位特殊的解剖学和应力特点，满足即刻及远期稳定要求，对颈椎运动节段破坏少，也降低了邻椎病的发生率。患者术后能早期下床活动，利于肢体功能的恢复，减少并发症。该术式缺点在于创伤相对较大[16]，对患者身体状况要求高；术中体位变动增加了脊髓损伤风险；对颈7、胸1椎体完整度有要求，A型骨折不适合，否则会降低螺钉把持力。颈7椎体后方不能有脱垂游离的髓核、骨块等，复位时会对脊髓产生二次损伤。部分患者前路显露颈7/胸1椎间隙困难[17]，且局部脊柱曲度变化大，锁定板塑形要求高。

后路操作时，显露要充分，远近端可适度各延长1个节段。小关节交锁后局部解剖结构发生改变，显露要清晰，将交锁部位韧带、关节囊剔除干净，暴露清楚小关节骨性结构。前路显露时尤其要注意喉返神经的保护，锁定板固定时注意塑形，除要满足贴附外尽量形成椎间轻度压应力而不是常规支撑力，有助于远期骨融合；螺钉旋入位置在颈7紧贴下终板，在胸1放置于椎体中部，防止和椎弓根钉抵触。后路固定完成后，前方椎间隙空间变化小，髂骨块厚度修剪要合适，不能产生撑开力。