贵阳市社区全科医生应诊能力研究

甘仁榕，朱焱

随着疾病谱的改变，生物-心理-社会现代医学模式逐渐得到认可［1］。全科医疗是一种以门诊为主体的第一线医疗照顾，全科医生扮演“守门人”的角色，作为首诊医生应为居民提供连续、协调、综合及个体化的服务。自2011 年国务院下发《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23 号）［2］以来，虽然全国各城市的全科医生人数在相继增多，但相对于需求，全科医生的数量缺口仍较大，服务质量更有待提升。在我国要求“首诊在基层”的背景下［3］，全科医生的应诊能力提升问题值得高度关注。全科医生应诊是指在较短时间内能倾听和关心他人的健康问题并给予帮助［4］，是以人为核心的生物-心理-社会现代医学模式的一种基层医疗服务方式，与专科医生接诊处理患者有着本质的区别，这样的诊疗方式可提高患者对医生的满意度、信任度及依从性［5］。当前国内对全科医生应诊能力的研究报道尚不多。本文在前期研究的基础上，对全科医生应诊能力进行客观评价，以了解贵阳市社区全科医生的应诊能力现状，并提出相应的对策与建议，以期为培养适应本地区基层医疗卫生需求的高水平全科医生提供科学的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本次样本含量根据前期预调查17 家社区卫生服务中心，从事全科门诊的医生共51 名，平均每家中心从事全科门诊的医生3 名，64 家中心预计从事全科门诊的医生192 名，按50%的样本抽取，并扩大10%，预计调查106 名全科医生。于2018 年4—7 月，采用分层随机抽样的方法，将贵阳市六城区（中心城区：云岩区18 家，南明区20 家；外围城区：花溪区14 家，乌当区2 家，白云区5 家，观山湖区5 家）共64 家社区卫生服务中心，依据中心城区和外围城区分为2 层，中心城区中随机抽取26家（云岩区12家，南明区14家），外围城区中随机抽取10 家（花溪区5 家，乌当区1 家，白云区2 家，观山湖区2 家），共抽取36 家。将36 家社区卫生服务中心的所有全科门诊医生作为调查对象，共计112 名。纳入标准：（1）从事全科门诊；（2）取得知情同意；（3）愿意配合。排除标准：（1）已获得全科医生资格证书，但未从事全科门诊；（2）从事全科门诊，但在调查期间怀孕、休假或进修的医生。

1.2 调查方法 调查前向调查对象说明调查目的，取得调查对象的知情同意后，采用观察法，依据自编的评分表依据全科医生在门诊接诊患者时的行为表现进行打分。将1 名全科医生在半天内接诊处理所有患者的相应行为表现作为一份调查问卷。

1.3 测量工具 在查阅文献的基础上［6-8］，结合《全科医学概论》［5］、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》［9］、全科医生核心胜任力模型〔世界家庭医生组织（WONCA）树模型〕［10］，咨询相应专家、预调查后自行编制“贵阳市社区全科医生应诊能力评分表”。评分表包括全科医生应诊4 大任务内容，共41个条目，总分0～127 分。其中第1 部分：确认和处理现患问题，23 个条目，67 分；第2 部分：连续性问题的管理，7 个条目，23 分；第3 部分：预防性照顾，8 个条目，28 分；第4 部分：改善就医遵医行为3 个条目，9 分。计分规则：（1）采用Likert 4 级评分法，即“否”“少数是”“大多是”“均是”4 个等级，依次计0～3 分；（2）根据工作行为的有无进行评判，“无”计0 分，“有”分两种情况，不分程度的情况下，“有”计1 分，分程度的情况下，则依据程度的递进关系计分，只有医疗行为计1 分、参与管理计2 分、初级管理计3 分、高级管理计4 分。为保证评分表的信度与效度，评估人员集中学习评估标准，评估过程中使用统一的评估标准，根据医生处理患者的行为表现当场打分，并做好相应的记录。评分表的Cronbach's α 系数为0.771，结构效度检验得出KMO=0.670，Bartlett's 球形检验的χ2=1 174.809，P＜0.001，显示可进行探索性因子分析。经因子分析提取出9 个公因子，累积方差贡献率为70.13%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行描述性统计分析。呈正态分布的计量资料用（±s）表示，呈非正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距） 〔M（QR）〕表示。若呈正态分布，则将得分划分成3个等级（即＞+s 为上等，±s 为中等，＜-s 为下等；分别表示全科医生的应诊能力为“好”“中等”“不理想”）进行描述性分析。

2 结果

2.1 应诊四大任务最高得分及平均得分 本次共调查112 名全科医生，确认和处理现患问题最高得分33 分，平均（23.69±3.22）分；连续性问题的管理最高得分15 分，平均（7.64±2.39）分；预防性照顾最高得分14分，平均（3.49±3.21）分；改善就医遵医行为最高得分6 分，平均（1.86±1.41）分；总分最高得分53 分，平均（35.65±7.29）分（见表1）。

2.2 全科医生应诊能力得分等级评价情况 对112 名全科医生应诊四大任务的得分及总分的分布用三等级评价法进行描述分析，结果显示：确认和处理现患问题、连续性问题的管理、预防性照顾、改善就医遵医行为得分及总分被评价为好的人数占比分别为15.2%、16.1%、18.8%、11.6%、19.6%（见表2）。

表1 112 名全科医生应诊四大任务得分结果（分）Table 1 Scores of 112 general practitioners on four major consultation competence

表2 112 名全科医生应诊能力得分等级评价结果〔n（%）〕Table 2 Rating scores of 112 general practitioners on four major consultation competence

3 讨论

全科医生在负责常见健康问题诊治的同时还应进行预防性照顾和健康问题的管理，服务的内容包含不同性别、年龄的居民及其生理、心理和社会各个层面的健康问题。贵州省通过转岗培训、规范化培训等多种方式培养了一大批全科医生，由于种种原因，基层首诊量仍与分级诊疗理想愿景之间存在着较大差距。全科医生在门诊是如何接诊患者的？对生物-心理-社会现代医学模式的运用如何？对于全科医生应诊能力的评估，国内虽已有对引进国外版本进行应用研究［11］，但基于与东部地区的差距，本研究尝试在前期研究的基础上，从本地区基层全科医生的实际出发，对全科医生的应诊能力从确认和处理现患问题、连续性问题的管理、预防性照顾、改善就医遵医行为4 个方面进行初步评价。

调查结果显示，当前贵阳市社区全科医生的确认和处理现患问题得分最高分及平均分不到总分的一半。八成以上的全科医疗医生人员该项任务得分处于中等及以下水平，处于好的水平者占15.2%。其中做得较好的是在应诊过程中确认就诊者问题时考虑生物层面因素，查看门诊日志，向患者解释病情并表示同情及理解，向患者说明处理方案并了解患者的看法，与患者达成共识并协商、调整处理方案，争取患者自主性并鼓励其承担起自我管理的责任。做得较差的是在应诊确认就诊者问题时考虑就诊者的心理、社会层面因素；无一人在门诊接诊患者时查看健康档案及做自我介绍。提示，全科医生运用传统的生物医学模式接诊患者，对健康档案的使用几乎为零，这可能与他们所接受的教育及基层的医疗与公共卫生服务工作分离有关。建议医生在门诊接诊患者时可考虑先用几分钟时间浏览健康档案，必要时可将各种生活压力量表用于门诊中检查和评价患者的心理社会问题，在对患者的生物、心理、社会各层面的现存问题及就诊原因进行全面了解后，向患者解释病情，并表示同情、理解，与患者一起制定详细、具体的处理方案［5］，以保证为居民提供连续、可及与综合性服务。

连续性问题的管理得分最高分超过满分的一半，平均分不及满分的一半。八成以上全科医生该项任务得分处于中等及以下水平，处于好的水平者占16.1%。其中做得较好的是：完善门诊日志；对就诊者除了处理当前所患疾病外，还考虑到可能患慢性病的情况；慢性病患者就诊时，基本上都会进行药物指导；做得最差的是完善健康档案。高血压、糖尿病是社区常见的慢性病，严重影响着居民的健康［12］，这一类疾病与遗传、饮食及情绪有着密切关系。全科医生想要一次短暂的接诊就能处理好这些问题，几乎不可能。健康档案记录着居民详细、完整的健康信息，全科医生如何将健康档案很好地运用于门诊，及时查看、更新与补充相应记录，同时结合随访、体检与慢性病患者一起制定管理目标、改善其生活行为方式应值得每一位全科医生重视。分析结果提示，当前贵阳市社区全科医生对居民连续性服务方面的得分普遍偏低，当然，相应的卫生部门也应思考连续性服务所必需的信息系统等客观条件配套跟进［13］。

预防性照顾得分的最高分为满分的一半，平均分不及满分的一半。八成以上的医生该项任务得分处于中等及以下水平，18.8%的医生得分处于好的水平。其中做得较好的是患者就诊时依据患者的基本特征来设置检查项目、检查频率，一般人群的预防保健工作；做得一般的是高血压、糖尿病高危人群的预防保健工作；做得较差的是《接诊记录表》的使用，高血压、糖尿病筛查及靶器官损害的筛查。提示，鉴于基层的客观条件限制，目前不能进行高血压靶器官损害及糖尿病并发症筛查，这一点可以理解。但是《接诊记录表》的使用是国家对社区卫生服务工作的基本要求，且运用好《接诊记录表》可以为后续的拟定诊断、治疗及指导计划提供保证。当然基于就诊者的基本特征开展预防保健工作这一点值得肯定，而对于慢性病的预防保健工作这一块需要再加强。

改善就医遵医行为得分最高分占不到满分的70%。处于好的水平的医生人数占11.6%，八成以上医生该项任务得分处于中等及以下水平。提示，当前贵阳市社区全科医生在改善就医遵医行为这一块的工作开展参差不齐，少部分医生在接诊时就患者就诊何种层次、类型的医疗机构提供建议，值得肯定；大部分人员该项任务得分处于中等及以下水平值得关注。在医疗服务方面，患者往往会存在不恰当的就医行为，就医过多会造成医疗资源浪费，就医过少可能是因为患者的健康意识不够或经济条件不允许［5］。为提高居民的健康意识、保证医疗资源的合理利用、促进基本公共卫生服务均等化，改善就医、遵医行为应是每一位全科医生日常诊疗工作的一部分。

综上所述，当前贵阳市社区全科医生的应诊四大任务得分欠好。大部分的医生在接诊患者时，依旧按照传统的生物医学模式进行，经过本次评分表的初步探索评价可以得出，当前全科医生的应诊能力需要提升。这可能与全科医生的工作年限、学历、职称、是否转岗及在学校所受的临床医学教育密切相关。在基层工作多年，有丰富的临床经验，相应的沟通技巧掌握得较多；知识的积累、个人主动学习、职称提升及参加全科医生转岗培训也是提升全科医生应诊能力的因素［14］。在后续条件允许的情况下将进一步进行实证研究。在当前以全科医生为核心的基层医疗卫生服务的发展趋势，大力推行分级诊疗、首诊在基层的背景下，应高度重视全科医生的应诊能力的培养。同时还应科学设计督导岗位，通过科学评估、督导，真正帮助基层全科医生提升应诊服务能力，为社区居民提供连续、可及、综合的优质服务。

本研究采用观察法依据自编的评分表对全科医生应诊时的行为表现进行打分，属于横断面观察性研究；在结构效度分析方面只进行了探索性因子分析，只是初步探索评价得出当前全科医生的应诊能力现状，在今后条件允许的情况下，可采用动态跟踪的方式，对全科医生应诊能力进行综合评价；采用验证性因子分析方法进一步分析评分表结构效度，为科学地评价全科医生应诊能力提供参考。

作者贡献：朱焱进行课题研究的总体思路指导和方案设计，并进行质量控制与审校，修订论文，对文章负责；甘仁榕进行评分表设计与实施、资料的收集与整理、论文撰写及成文。

本文无利益冲突。