医联体全科团队对家庭医生签约服务患者体验的影响研究

张田，苗豫东，王留义，赵琳，卢跃峰，顾建钦*

家庭医生签约服务是我国深化医疗体制改革、提高社区卫生机构服务能力，使其切实承担居民健康“守门人”职责的重要举措［1-2］。然而目前我国家庭医生签约服务内容、质量均未达到预期效果，总体还处于探索阶段。制定符合国情的特色家庭医生签约服务模式对缓解“看病难”问题具有重要意义。为积极推动家庭医生签约服务的开展，我国政府颁布了一系列文件。在政策的引导与推动下，各地区结合自身特色开展了一系列实践与探索，然而相关研究表明目前存在着有效签约率低、家庭医生数量不足和质量不高、签约内容落实不到位等制约因素［3］。王志翊等［4］认为医联体全科团队的建立可有效提高社区居民对家庭医生签约服务的信任度和认可度。为此，本研究通过比较两种不同的家庭医生签约服务模式（医联体全科团队及社区家庭医生团队）对患者体验的影响，为进一步增强签约居民的患者体验、提高基层卫生服务能力提供对策建议。

1 对象与方法

1.1 研究机构 采用方便抽样选定郑州市管城区北下街社区卫生服务中心和金水区林科社区卫生服务中心作为研究机构。两社区卫生服务中心均以社区为服务范围，家庭为服务单位，所辖居民为服务对象，家庭医生签约服务团队为主体开展家庭医生签约服务。北下街社区卫生服务中心作为医联体支持的社区卫生服务机构，在人力支撑、信息共享、双向转诊等方面得到了三级医院的有力支撑和帮扶。三级医院每年定期对社区卫生服务中心家庭医生进行技术帮扶，传递新知识、新理念，全科医学科专家团队每周定期下基层开展联合门诊、查房、健康宣教，同时三级医院全科医学科上承三级医院的各临床专科，下延病房及社区卫生服务中心，能够实现签约居民就医全过程的无缝对接，开通的互联网服务平台系统更能够实现远程会诊、双向转诊等功能。医联体三级医院全科医学科参与下的社区家庭医生签约服务，对于提升社区卫生服务中心综合服务能力、转变服务模式、促进社区居民便捷享受优质医疗资源等有一定优势。

1.2 研究对象 将郑州市管城区北下街社区卫生服务中心辖区内的家庭医生服务签约居民作为医联体全科团队组，金水区林科社区卫生服务中心辖区内的家庭医生服务签约居民作为社区家庭医生团队组。于2018 年9—10 月从两组家庭医生服务签约居民的管理名单中随机抽取签约居民作为研究对象。采用样本量计算公式： n=Z1-α/2P（1-P）/d2，假定允许误差d=0.05，Zα/2=1.96，根据相关研究中社区居民对社区医疗卫生服务体验的测评结果，居民对社区医疗卫生服务机构体验良好的人数占比在60.0%～80.0%［5］，代入公式得出样本量为246～369，本研究实际每组各调查500 人，共1 000 人。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）签约家庭医生服务的居民；（3）意识清楚、病情稳定，能正确理解调查问卷者。排除标准：（1）精神障碍、认知障碍、重症和疾病终末期患者；（2）无法配合完成本研究者。接受调查的签约居民均签署知情同意书。

1.3 调查工具 采用自制调查问卷进行调查，问卷内容包括签约居民的基本情况、患者体验具体情况及签约居民就诊体验总体评价。其中第一部分为签约居民的基本情况，包括年龄、性别、民族、文化程度、参保类型、自评健康状况、有无慢性病。第二部分为患者体验具体情况，采用Picker 患者体验量表（PPE-15）进行调查，该量表共6 个维度15 个条目，其中信息传递与患者教育维度3个条目共11分、情感支持维度3个条目共12分、尊重患者的偏好维度3 个条目共9 分、生理舒适维度 1 个条目共3 分、家人或朋友参与维度2 个条目共8 分、医疗服务的连续性维度3 个条目共12 分。采用3 级和4 级“问题分数”计分，得分越高，患者体验越好［6］。如“医生没有向患者的家人/朋友介绍患者病情”这一条目，签约居民选择“经常如此”“有时如此”“从未如此”“我不需要”，按程度相应计为1、2、3、4 分。第三部分为签约居民就诊体验总体评价，采用Likert 5点计分法，得分1～5 分别表示“非常不满意”“比较不满意”“一般”“比较满意”“非常满意”。

1.4 质量控制 调查前与调查地点负责人通过联系和沟通说明本次调查的目的和意义，确定正式调查时间；调查小组所有成员统一培训，明确调查内容的含义和填写方式，指导调查对象正确填写问卷，从而减少调查员造成的偏倚或错误；由经培训的调查员采取无记名方式进行面对面问卷调查并现场回收问卷，质量控制人员每日对回收问卷进行审核；双录入数据，录入后一致性 检验。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1 软件进行数据录入，SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。计量资料正态分布且方差齐时以（±s）表示，比较采用成组t 检验；数据不符合正态分布时以中位数（四分位数间距） 〔M（QR）〕表示，比较采用成组Wilcoxon 秩和检验；计数资料以相对数表示，比较采用χ2检验，最小理论频数＜5 时采用Fisher's 确切概率法。采用协方差分析在控制协变量（文化程度）后比较患者体验各维度得分。指标相关性分析通过Gamma 等级系数测评，Gamma 系数≥0.5 为强相关，0.4 ≤Gamma 系数＜0.5 为中相关，Gamma 系数＜0.4 为弱相关［6］；两组间差异的影响因素采用因子分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组签约居民基本情况比较 本次调查每组发放500 份问卷，共计1 000 份，回收有效问卷1 000 份，有效回收率为100.0%。两组签约居民年龄、性别、参保类型、健康自评状况、有无慢性病无明显差异（P＞0.05），文化程度有明显差异（P＜0.05，见表1）。

2.2 签约居民患者体验具体情况 因两组签约居民文化程度有差异，所以将患者体验各维度得分作为因变量，组别作为自变量，在控制协变量（文化程度）后分析两组签约居民患者体验各维度得分有无差异。协方差分析结果显示，在Picker 患者体验量表6 个维度的患者体验得分比较中，医联体全科团队组在家人或朋友参与、医疗服务的连续性2 个维度的得分高于社区家庭医生团队组，而在信息传递与患者教育这一维度的得分低于社区家庭医生团队组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；情感支持、尊重患者的偏好、生理舒适3 个维度得分两组比较差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 签约居民就诊体验总体评价 协方差分析结果显示，医联体全科团队组签约居民患者体验总体评价的平均得分高于社区家庭医生团队组，差异有统计学意义（P＜0.001，见表2）。

2.4 指标相关性分析 通过Gamma 系数表示签约居民就诊体验总体评价与15 个患者体验条目相关性强弱。经检验，所有指标与签约居民就诊体验总体评价呈明显相关（P＜0.001），其中8 个指标呈强相关、1 个指标呈中相关、6 个指标呈弱相关（见表3）。追溯8 个强相关指标所属维度，发现信息传递与患者教育、情感支持、家人或朋友参与、医疗服务的连续性4 个维度对签约居民就诊体验总体评价影响较强。

表1 两组签约居民基本情况比较Table 1 Comparison of general personal information between the two groups

表2 两组签约居民患者体验各维度及总体评价得分比较（分）Table 2 Comparison of the total score and domain scores of PPE-15 evaluated by two groups of contracted residents

表3 签约居民就诊体验总体评价与Picker 患者体验量表各条目的相关性分析Table 3 Item-total correlations of PPE-15 in the contracted residents

2.5 因子分析 为进一步找出影响两组签约居民患者体验差异的具体因素，对两组签约居民在Picker 患者体验量表15 个条目得分的差值进行因子分析。结果显示，KMO 检验值为0.647，Bartlett's 球形检验差异有统计学意义（P＜0.001），适宜进行因子分析。应用主成分分析法对15 个条目得分差值提取公因子，经最大方差正交旋转后提取出5 个公因子（交流沟通因子、情感支持因子、服务连续因子、信息传递因子、尊重患者权利因子），累积方差贡献率为67.669%（见表4）。

表4 签约居民患者体验差异指标所对应因子载荷Table 4 Difference of 15 experience indicators in contracted residents and corresponding common factor loadings

3 讨论

3.1 医联体全科团队的优势与不足 医联体全科团队组的签约居民普遍认为在医疗服务的连续性、家人与朋友的参与两方面有较好的患者体验。本研究医联体全科团队协作下的社区家庭医生签约服务，贯彻落实“共担、共建、共享”的宗旨，每周上级医疗机构的专家到下级医疗机构坐诊、查房、指导、帮扶，讲授疾病理论知识并对疑难案例展开讨论，实现了人才共享；通过“互联网+医疗”模式，完善多种服务功能，实现了信息共享。上级医疗机构在社区卫生服务中心构建的全科医师规范化培训实践基地，在对全科医生的培养和使用、全科医学临床思维的构造、全科医生价值观的形成等方面起到了重要作用。值得注意的是，本研究中医联体全科团队组忽视了信息传递与患者教育，应注意通过更丰富的教学方式提高沟通技能，提升人文关怀素养并定期考评，使医患沟通技能培训规范化、系统化、科学化［7］。

3.2 依托医联体进一步提升基层服务能力 《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32 号）指出要资源下沉，提升能力，便民惠民，群众受益。而据调查，数量众多的基层医疗卫生机构提供的诊疗人次及病床使用率远远不及二、三级医院［8］。本研究结果表明三级综合医院支持下的医联体全科团队有助于加强医疗服务的连续性，促进患者家人与朋友共同参与，增强签约居民患者体验。然而从总体来看，签约居民总体就诊体验目前还仅处于“一般”阶段。通过提取的8个与总体就诊体验评价得分存在强相关关系的指标以及造成两组体验差值的5 个公因子，提出下列建议。

3.2.1 以人为本，尊重患者权利 基层医疗卫生机构人员应注重塑造生物-心理-社会模式的整体医学观。将患者看成一个有家庭、职业、社会责任及各种困惑情绪、持有特定健康观念的人，在给予药物治疗的同时考虑其心理、情绪、家庭功能、社会支持等因素的影响，从整体上给予人性化、可及、持续、综合性的协调照顾。

3.2.2 互联网+医疗，信息高效传递 伴随互联网医疗的快速发展，家庭医生可以利用移动应用、借助辅助医疗设备等信息化工具，线上线下结合，保障与患者之间的信息传递。上下级医疗机构间也可以开通并加强医疗业务信息资源共享，完善相关服务功能。

3.2.3 突破瓶颈，加强学科建设 全科医学学科建设是医疗卫生体系建设中的一个重要组成部分，然而近几年来并未得到重视。应加强开展全科医学的临床路径研究、社区卫生服务专项科学研究、社区卫生服务运行和管理机制研究等，促进学科建设进步，突破社区卫生服务技术瓶颈，提升社区卫生服务体系建设的速度和质量。

3.2.4 试点创新，总结推广经验 现阶段，上海“1+1+1”签约服务模式、厦门“三师共管”签约服务模式、杭州“医养护一体化”模式等，都在符合本地特色的基础上积累了宝贵经验。郑州市前期探索的“片医负责制”初步实现了基本公共卫生服务均等化，在此基础上应进一步结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。

作为一种评价患者就诊体验的工具，Picker 患者体验量表在美国乃至世界范围内得到了广泛的应用。本研究运用Picker 患者体验量表，通过患者的感知体验直观地体现了医联体全科团队在家庭医生签约服务中的优缺点。然而本研究仅选取郑州市医联体支持下的一家社区卫生服务中心，在样本选取上存在一定的局限性，后续可以进一步扩大研究范围，纳入更多医联体基层医疗卫生机构，从而增加研究对象代表性、增强研究结果的说服力。

作者贡献：张田负责文章的构思与设计、问卷调查和数据分析、撰写论文及论文修订；赵琳、卢跃峰负责文献/资料收集整理；王留义负责文章质量控制；苗豫东、顾建钦负责文章的审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。