徐州市城区居民家庭医生签约服务知晓情况及影响因素研究

李秋粟，赵宏亮，黄文昊，卓朗，苗春霞，赵世鸿

家庭医生签约服务是以社区卫生服务团队为核心，以居民健康服务为主要内容的一种新型社区卫生服务模式，是对社区居民进行生命全周期的照顾［1-2］。为加快推进家庭医生签约服务工作，2016 年6 月国务院医改办等七部委发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1 号）明确提出：实行家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径［3］。前期研究发现，居民的签约意愿、需求程度等均与其政策知晓度密切相关［4-10］。就家庭医生签约服务而言，居民对政策的认知是实现签约利用的基础［11-15］，彭小芹等［16］在对我国家庭医生签约影响因素的文献计量学研究中同样提出“在个人因素中，政策知晓度在影响居民签约的因素中排名第二位”。原国家卫生计生委办公厅于2017 年发布的《关于开展“世界家庭医生日”宣传活动的通知》［17］，更是高度重视家庭医生签约服务的宣传推广。因此，探讨如何真实有效提高居民对于家庭医生签约服务的知晓情况是政策实施推广必须重点解决的问题。本研究以徐州市城区居民为调查对象，了解徐州市城区居民对家庭医生签约服务的知晓情况，探讨影响城区居民家庭医生签约服务知晓情况的因素，进而为徐州市城区居民家庭医生签约服务的有效覆盖和推广提供理论基础和实践依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究于2017 年6—9 月进行。根据样本量计算公式N=uα2×π（1-π）/δ2，其中π 为总体率，即江苏省居民家庭医生签约服务的签约率，查阅相关文献估计π=32.14%［18］；δ 为容许误差，即样本率与总体率的最大误差应控制的范围，设容许误差为0.1π；α 为第一类错误的概率，设α=0.05；uα为α水平下的标准正态离差，双侧u0.05=1.96。通过严格测算，可得N=812，即需要调查徐州市居民最小样本量为812。考虑到城区居民签约率可能低于整体居民，本研究采用入户调查方式，存在一定失访率，且调查结束后会对回答不完整及存在逻辑错误的问卷予以剔除，因此最终确定本研究的样本为N=1 450。采用分层随机抽样方法，抽取徐州市泉山区、鼓楼区、铜山区、云龙区4个城区。根据徐州市城区人口占比（云龙区∶鼓楼区∶泉山区∶铜山区=1∶1.3∶1.4∶3.9）［19］，合理分配各地区样本量，云龙区、鼓楼区、泉山区、铜山区分别确定居民数为190、250、270、740 例。再根据各地区社区卫生服务中心个数（云龙区、鼓楼区、泉山区、铜山区社区卫生服务中心数分别为7［20］、6［21］、14［22］、40［23］个），随机抽取各地区社区卫生服务中心周边社区（各地区抽取的社区数=各地区社区卫生服务中心个数/2），根据各地区样本总量平均分配各社区的样本量。最终云龙区随机抽取4 个社区，每社区调查例数分别为47、47、48、48 例；鼓楼区随机抽取3 个社区，每社区调查例数分别为83、83、84 例；泉山区随机抽取7 个社区，每社区调查例数分别为39、39、39、39、39、39、36 例；铜山区随机抽取20 个社区，每个社区调查例数为37 例。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）徐州市城区的常住居民（居住时间＞6 个月）；（3）有基本读写能力；（4）对本次调查目的与内容知情同意，自愿参与本调查。排除标准：（1）病情危重、疾病终末期或长期卧床者；（2）存在精神或认知障碍。

1.2 调查方法 根据前期家庭医生签约服务机构的调研结果初步设计结构式问卷，经预调查和专家意见征询反复修改后，形成正式调查问卷。选择有卫生政策调查经验的课题组研究生组成调查小组，由课题组进行统一培训合格后，采取面对面询问的调查方式进行现场调查。问卷调查内容包括：（1）徐州市城区居民的基本情况：性别、年龄、文化程度、年收入、职业、从家至基层医疗卫生服务机构步行时间、慢性病患病种类、自评健康状况、健康体检经历、两周患病情况、基层就诊经历；（2）徐州市城区居民家庭医生签约服务知晓及签约现状：是否知晓家庭医生签约服务、了解该制度的途径、目前签约状态、对家庭医生签约服务的作用及综合评价。在问卷填写过程中，由调查组监督人员对现场调查进行全过程监督，保证问卷填写质量，在问卷整理阶段对回答不完整及存在逻辑错误的问卷予以剔除。本研究共发放调查问卷1 450 份，有效回收问卷1 397 份，有效回收率为96.34%。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1 建立数据库，进行双录入，通过设置变量的逻辑限制条件和有效值范围控制录入质量，采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，影响因素分析采用多因素Logistic 回归分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象的一般情况 1 397 例城区居民中，男650 例（46.53%），女747 例（53.47%）；＜30 岁180例（12.88%）、30～39 岁220 例（15.75%）、40～49岁229 例（16.39%）、50～59 岁280 例（20.04%）、60～69 岁294 例（21.05%）、≥70 岁194 例（13.89%）；文化程度：小学及以下204 例（14.60%）、初中330 例（23.62%）、高中/中专/技校440 例（31.50%）、大专185 例（13.24%）、本科及以上238 例（17.04%）；去 年 年 收 入：＜10 001 元99 例（7.09%）、10 001～ 30 000 元307 例（21.98%）、30 001～50 000 元369 例（26.41%）、50 001～100 000 元436 例（31.21%）、＞100 000 元186 例（13.31%）；职业：以企事业单位职工及离退休居民为主，分别为385 例（27.56%）和429例（30.71%）；步行至最近基层医疗卫生服务机构时间：＜15 min 736 例（52.68%）、15～30 min 523 例（37.44%）、＞30 min 138 例（9.88%）；慢性病患病种数：0 种774例（55.40%）、患有1 种的有363 例（25.99%）、患有2 种及以上的有260 例（18.61%）；自评健康状况：好、一般、差的分别有756 例（54.12%）、456 例（32.64%）、185 例（13.24%）；1 076 例（77.02%）有健康体检经历；325 例（23.26%）近两周有患病情况；906 例有基层就诊经历（64.85%）。

2.2 徐州市城区居民家庭医生签约服务的知晓及签约情况 1 397 例城区居民中，785 例知晓家庭医生签约服务，知晓率为56.19%；知晓途径（多选）：电视媒体504例（36.08%）、社区医务人员宣传431例（30.85%）、网络363 例（25.98%）、基层医疗卫生服务机构发放材料325 例（23.26%）、报刊322 例（23.05%）、其他52 例（3.72%）；调查签约342 例，签约率为24.48%。

2.3 徐州市城区居民对家庭医生签约服务的评价 经调查员讲解后，居民对家庭医生签约服务的作用进行了反馈，其中认为家庭医生签约服务在降低家庭成员疾病发生率、降低家庭医疗费用支出、提高签约家庭成员就医便捷度方面非常/比较有作用者分别占70.72%、46.46%、69.29%；在对家庭医生签约服务重要性进行综合评价时发现，64.14%的居民认为该制度非常/比较重要（见表1）。

表1 徐州市城区居民对家庭医生签约服务的评价（n=1 397）Table 1 Evaluation of contracted family doctor services by urban residents in Xuzhou

2.4 徐州市城区居民家庭医生签约服务知晓情况的单因素分析 不同年龄、文化程度、年收入、职业、慢性病患病种类、自评健康状况、健康体检经历、两周患病情况、基层就诊经历的城区居民对家庭医生签约服务的知晓率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、从家至基层医疗卫生服务机构步行时间的城区居民对家庭医生签约服务的知晓率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.5 徐州市城区居民家庭医生签约服务知晓情况的多因素分析 以是否知晓家庭医生签约服务为因变量（赋值：不知晓=0，知晓=1），以单因素分析差异有统计学意义的变量为自变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，年龄、文化程度、职业、慢性病患病种类、自评健康状况、健康体检经历、基层就诊经历是居民对家庭医生签约服务知晓情况的影响因素（P＜0.05）。分析显示，在其他条件不变的情况下，年龄≥70 岁居民知晓度是年龄＜30 岁的0.363 倍；文化程度为初中、高中/中专/技校、大专、本科及以上的居民知晓度分别是小学及以下文化程度的2.598、4.605、2.756、3.679倍；企事业单位职工、离退休居民知晓度分别是农民的3.649、2.899 倍；患有1 种慢性病的居民知晓度是无慢性病居民的1.454 倍；自评健康状况一般的居民知晓度是自评健康状况好的居民的0.554 倍；无体检经历的居民知晓度是有健康体检经历居民的0.615 倍；无基层就诊经历的居民知晓度是有基层就诊经历居民的0.476 倍（见表3）。

表2 徐州市城区居民家庭医生签约服务知晓情况的单因素分析Table 2 Univariate analysis of the factors associated with the awareness of contracted family doctor services in urban residents in Xuzhou

表3 徐州市城区居民家庭医生签约服务知晓情况影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with the awareness of contracted family doctor services in urban residents in Xuzhou

3 讨论

3.1 徐州市城区居民家庭医生签约服务知晓率有待提高 本研究显示，徐州市城区居民家庭医生签约服务的知晓率为56.19%，低于上海市长宁区居民（67.1%）［24］、北京市西城区居民（84.9%）［25］、杭州市居民（70.88%）［15］、陕西省居民（91.1%）［26］，徐州市城区居民家庭医生签约服务的知晓率有待提高。近几年，徐州市对于家庭医生签约服务的推广有了较大的提升，但总体上依旧处于探索阶段，与一些开展较早、较好的城市相比仍存在一定的差距。因此，本研究认为，提高居民对家庭医生签约服务的知晓率是进行制度推广与签约覆盖的基础和前提，现阶段家庭医生签约服务的宣传力度亟待提高。

3.2 徐州市城区居民家庭医生签约服务知晓情况的影响因素 多因素分析结果显示，影响居民家庭医生签约服务知晓情况的因素有年龄、文化程度、职业、慢性病患病种类、自评健康状况、健康体检经历、基层就诊经历。

≥70 岁老年人由于认知能力退化、信息获取渠道比较局限、对时政信息不敏感等原因导致知晓度偏低［27-28］，但家庭医生签约服务的重点覆盖人群往往更倾向于老年人，原因在于老年人随着年龄的增长身体素质逐渐下降，且在患病后往往存在替代疗法、自行购药、顺势治疗等不科学的就医行为［29］，更需要家庭医生提供科学的健康管理，因此如何利用年轻居民对于家庭医生签约服务的高知晓度来进一步提高老年人的低知晓度是值得探讨的 问题。

与小学及以下文化程度相比，文化程度高的居民对于社会信息的把握度较高，对国家发展的相关政策文件也较为关注，更善于分析家庭医生签约服务的作用以及给居民带来的影响，知晓度较高，这与赵忠辉等［30］、黄琦程等［31］的研究结果相似。因此，基层医疗卫生服务机构要继续发挥网络、报刊、电视等传统媒体的广泛作用，同时引入社区宣传片展播竞答、社区主题公演等互动式的方式对家庭医生签约服务进行导读，在提高居民知晓度的同时培养居民主动参与的意识。

企事业单位职工由于职业的特殊性，在工作中可以接触到各类人员及新医改方面知识的宣传，可以通过不同的渠道获取家庭医生签约服务方面的知识，因而知晓度较高。这与刘慎军等［32］、姜金星等［33］的观点一致，但是由于企事业单位职工职业的特殊性，并没有更多的时间进行家庭医生签约服务的传播推广；而离退休居民往往摆脱了社会工作的高度压力，且随着年龄的增长身体健康状况开始发生变化，有足够的空闲时间及信息获取能力去关注自身健康状况和与之相关的医改政策，知晓度较高。因此就职业因素而言，离退休居民与企事业单位职工相比，更有潜力到社区中进行家庭医生签约服务的相关普及与推广。对此，社区卫生服务机构要重视社区家庭内部的信息传递功能。利用家庭里的年轻子女、企事业职工等知晓度较高的人群进行家庭内部的宣传，提高老年人的知晓度，实现重点人群的签约覆盖。

此外，不同健康状态的居民对于卫生服务的关注度是不同的。患有慢性病的居民随着疾病控制或者恶化需要不断地调整治疗方案［34］，因此与身体健康状况较好的居民相比，这类人群对医改政策的关注度较高，这主要得益于近几年随着我国基本公共卫生项目实施的不断推进［35-36］及分级诊疗实施后基层医疗卫生服务机构对慢性病患者的不断关注，社区医务人员对慢性病患者的政策的普及力度较大［37-39］。有健康体检经历和基层就诊经历的居民关注个人医疗卫生服务状况，留意与之健康相关的政策方向，在基层医疗卫生服务机构就医中，方便从基层医务人员处获悉家庭医生签约制度的相关信息［33］。自评健康状况好的居民往往更加注重健康的生活方式，家庭医生签约服务是对健康管理的有效举措，比较容易引起这类人群的关注与重视。对自身健康状况关注度较高的不同健康状态的社区居民间往往有关于健康的共同话题，可以邀请已签约、离退休人群中对政策了解程度较高的居民，走入对自身健康状况关注度较高但对政策了解模糊的居民中“现身说法”，通过社区“身边人”信息传递的方式增强居民对政策的可接受程度，帮助居民正确分析家庭医生签约服务对于自身就医及健康保健方面带来的影响，消除居民政策误读导致的抵触和疑虑，提高对家庭医生签约服务的认可和信心。除此之外，基层医疗卫生服务机构可以实行政策宣传责任制，通过一定的奖励措施鼓励基层医务人员深入社区，将固定区域责任到人进行政策普及，重点走入老年人、定期体检等对自身健康状况关注度较高的人群中进行宣传，充分利用这类人群的信息传递功能，实现政策的社区内部推广，并定期抽查居民政策知晓度情况，实现政策的真实有效宣传。

在对家庭医生签约服务作用的认知调查中发现，居民认为家庭医生签约服务就医便捷性不高、对降低疾病发生率作用不大的很大原因在于对基层医务人员服务方式和技术水平的“不信任”［40-42］。对此，一方面可考虑在家庭医生团队中纳入上级医生成员，采用三级医院医生与基层医疗卫生服务机构医生“组队”的方式组成家庭医生签约团队，可行性在于：（1）上级医生的加入可提高居民对于家庭医生团队医疗技术水平的信任程度，逐步实现基层首诊；（2）在家庭医生签约团队中纳入三级医院医生进行技术指导，可以提高基层医生的诊疗水平，解决制度实施初期家庭医生人力资源不足、技术水平欠佳的问题；（3）居民在发生重大疾病而基层家庭医生无法进行治疗时，采用“组队”的方式可以帮助居民顺利地转诊到上级医院，并且此时上级医生可以更加清晰地掌握居民在转诊前的病情发展情况，提高诊疗的针对性与准确性。另一方面，家庭医生签约服务可以与第三方服务机构（民办医院、健康管理公司等）合作，开展家庭医生签约服务医疗集团，提高基层医疗卫生服务机构投资和服务水平，进而提高居民信任程度。

综上，徐州市城区居民家庭医生签约服务的知晓度有待提高，影响居民家庭医生签约服务知晓度的因素有年龄、文化程度、职业、慢性病患病种类、自评健康状况、健康体检经历、基层就诊经历。各级卫生部门应从多角度进行家庭医生签约服务的政策宣传，从而推进家庭医生签约服务的有效覆盖和推广。研究不足与展望：由于缺少本地区家庭医生签约服务相关数据，本文缺乏对地区家庭医生签约服务的纵向比较，建议在家庭医生签约服务日益完善的情况下，及时对其干预措施的实施效果进行评估，不断发现问题并分析完善。

作者贡献：李秋粟负责文章的构思与设计、数据收集与整理、统计分析、论文撰写；赵宏亮负责文章的构思与设计、数据收集与整理、统计分析、论文撰写；黄文昊负责论文章的构思与设计、论文的中英文修订； 卓朗负责研究的实施、论文的中英文修订；苗春霞负责数据的收集与整理、统计分析；赵世鸿负责研究的实施、质量控制与审校，对全文负责。

本文无利益冲突。