基于互动模型的家庭医生签约服务政策执行效果评价研究

张霄艳，王雨璇，张晓娜

总书记习近平在党的十九大报告中明确指出，要实施健康中国战略，特别是要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，以期为人民群众提供全方位全周期的健康服务［1］。2017 年湖北省发布《关于推进湖北省家庭医生签约服务的实施意见》，要求家庭医生签约服务的覆盖率必须在2017 年达到30%以上，对于重点人群，签约服务覆盖率需达到60%以上［2］。近年来，湖北省咸宁市深入扩展医疗服务举措，高度重视基层医疗卫生机构建设，大力实施家庭医生签约服务制度，截至2017年底，全市已组建家庭医生签约服务团队659个，签约居民79.2 万人［3］，服务数量基本达到任务目标。但在家庭医生服务签约率不断增长的同时，签约服务仍面临着推进不平衡、服务质量有待提高等问题。缺乏质量的签约服务是没有生命力的，因此提升签约服务质量的工作亟待落实，而家庭医生与居民之间的配合是改善该项问题的关键。美国学者麦克拉夫林（M.McLaughlin）于1976 年在其代表作《互相调适的政策》中提出了政策执行的互动模型，其核心思想是：政策的执行过程可以看作一个调适的互动过程，政策执行者与政策影响者互动的程度决定了政策的执行效果［4］。政策的执行过程就是寻找双方都能够接受的调适策略［5］。本研究以互动模型的理论框架为指导，结合调研过程中获取的数据，对家庭医生制度执行过程中存在的问题及原因进行分析，进而寻找一个政策执行者与政策接受者互相调适、双方均能接受的政策目标和政策执行模式，从而为减少政策执行障碍提供参考性建议。

1 对象与方法

1.1 文献研究法 于2019 年1 月，分别以“家庭医生”“签约服务”“实施效果”等为关键词在中国知网、万方数据知识服务平台中进行文献检索，检索时间限定为2011—2018 年。查阅相关文献并对重点内容进行归纳和总结，以了解家庭医生签约服务的发展现状和尚存问题。

1.2 个人深度访谈

1.2.1 访谈对象 于2019 年3 月，采用单纯随机抽样法在咸宁市抽取10 家社区卫生服务中心。采用分层判断抽样法，同时考虑性别、年龄、工作年限等因素，选取家庭医生50 例作为访谈对象。剔除访谈被中途打断无法继续和访谈时间＜20 min 者5 例，最终纳入合格受访者45 例。

1.2.2 资料收集与整理 访谈提纲由本课题组依据前期查阅的文献资料和工作岗位分析，在咨询卫生部门主管和医疗服务研究专家的基础上提炼而成。主要内容包括：（1）个人基本信息；（2）工作基本情况，如每日工作时长、薪酬待遇和福利保障、工作满意度、家庭医生签约服务工作开展情况及实际效果等；（3）职业发展及所在机构情况，如开展家庭医生工作的困境及建议等。采用内容分析法对访谈所得资料进行整理、分析。

1.3 问卷调查

1.3.1 调查对象 于2019 年3 月，根据10 家社区卫生服务中心提供的接受过社区诊疗的居民信息，以年龄为分层依据，分层抽取18～65 岁和＞65 岁的居民共400 例作为调查对象。纳入标准：能够独立接受调查的咸宁市户籍人口；排除标准：不愿意配合问卷调查或不能理解问卷内涵者。

1.3.2 调查工具和方法 调查问卷由本课题组经充分讨论后自行设制，且征求了相关专家意见。主要内容包括：居民的性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、有无医保、是否患慢性病、就医和配药首选医疗机构、是否知晓家庭医生签约服务、是否已签约家庭医生及原因、已签约居民的续签意愿和对签约服务的态度等。问卷由经过统一培训的调查员发放，由居民根据自身情况填写。共发放问卷400 份，剔除漏答条目≥3 项或个人信息缺失≥3 项的无效问卷80 份，最终回收有效问卷320 份，问卷有效回收率为80.0%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行数据双录入和统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 访谈结果

2.1.1 家庭医生基本信息 45 例家庭医生中，男10 例（22.2%）、女35 例（77.8%），年龄18～30 岁4 例（8.9%）、31～45 岁37 例（82.2%）、＞45 岁4 例（8.9%），中级职称5 例（11.1%）、初级职称30 例（66.7%）、无职称10 例（22.2%），受教育程度为高中2 例（4.5%）、大专28 例（62.2%）、本科10 例（22.2%）、硕士研究生及以上5 例（11.1%）。

2.1.2 家庭医生工作情况和职业发展 （1）工作时间：家庭医生平均每日工作时间为8～9 h，每日工作时间与1 年前相比有所延长，从事签约服务的时间占总工作时间的26%～50%。（2）签约方式主要有5 种，分别为：坐诊时与就诊居民签约、针对管理的慢性病患者签约、提供上门服务时签约、通过社区居委会联系居民签约、开展健康讲座时与听课居民签约。（3）实施过程：家庭医生在提供签约服务过程中更注重提高有效签约率和提供更多的服务量，在保证服务质量和提高居民满意度方面有所欠缺。（4）工作满意度：家庭医生对工作感到满意的3 个主要原因为工作环境、职业风险、上班花费的时间，感到不满意的3 个主要原因为收入、工作压力、社会地位。（5）培训频率：家庭医生平均4～6 个月参加1 次岗位培训，个别家庭医生超过1 年未参加过培训。（6）薪酬：家庭医生的工资水平集中在3 000～ 5 000 元，极少数＞5 000 元；平均每月奖金或绩效工资较少，一般＜1 000 元。（7）服务困境：家庭医生认为目前推行家庭医生签约服务的障碍主要为居民不配合、家庭医生职业发展机制不成熟、家庭医生医疗水平不高、薪酬机制不完善、政策宣传不到位，另外自身在开展家庭医生签约服务中还欠缺健康管理理论知识和临床经验。

2.2 问卷调查结果

2.2.1 纳入居民基本信息 320 例社区居民中，男168例（52.5%）、女152 例（47.5%），年龄18～65 岁28例（8.8%）、＞65 岁292 例（91.2%），已婚244 例（76.3%）、丧偶76 例（23.7%），受教育程度为初中及以下228 例（71.2%）、高中40 例（12.5%）、大专28 例（8.8%）、本科24 例（7.5%）。

2.2.2 纳入居民签约情况及原因 112 例（35.0%）已签约家庭医生，签约原因包括：服务态度好（72 例、64.3%），就诊方便（16 例、14.3%），技术水平高（8 例、7.1%），就诊费用低（8 例、7.1%），医生清楚病情（4 例、3.6%），与医生沟通容易（4 例、3.6%）。208 例（65.0%）未签约家庭医生，未签约原因包括：未听说过（136 例、65.4%），不信任家庭医生的技术（20 例、9.6%），签约费太贵（16 例、7.7%），其他（36 例、17.3%）。

2.2.3 是否签约居民的基本情况比较 是否签约居民的性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、就医首选社区卫生服务中心比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；已签约居民购买医保、患慢性病、配药首选社区卫生服务中心、知晓家庭医生签约服务比例高于未签约居民，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2.4 已签约居民的续签意愿及对家庭医生服务的态度 112 例已签约居民中，108 例（96.4%）有续签意愿，4 例（0.6%）没有；对于家庭医生服务的态度，100 例（89.3%）热切期盼，12 例（10.7%）无所谓。

3 基于互动模型的家庭医生签约服务效果评价

3.1 家庭医生签约服务相关名词内涵 互动模型见图1［4］，基于互动模型对家庭医生签约服务相关名词内涵介绍如下。（1）家庭医生政策：政策是否具有合理性，是一项公共政策能否得到有效执行的首要评判依据［6］。家庭医生政策是缓解当前慢性病高发、人口老龄化严重、“看病难，看病贵”等问题的“良药”，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下强化基层卫生服务网、转变医疗服务模式、促进分级诊疗制度落实的重要举措，是保障群众健康、增强群众对改革获得感的重要途径，是深化医药卫生体制改革的必要之举。（2）家庭医生政策执行主体：政策执行主体是指具体负责某项政策执行的相关部门［6］。家庭医生政策执行主体具体指执行家庭医生政策各项内容的卫生行政管理部门、社区卫生服务中心、家庭医生服务团队等。（3）家庭医生政策执行对象：政策执行对象指一类需要为政策而做出改变的群体，其对政策的认知程度、信任程度等都会对政策产生一定的影响。家庭医生政策执行对象具体指签约居民。（4）家庭医生政策执行环境：广义的政策执行环境是指决定或影响政策制定和实施的自然条件和社会条件的总和。家庭医生政策执行环境具体指传统观念、医疗设施等与政治、经济、文化等方面相关的因素。

图1 政策执行的互动模型Figure 1 Interactive model for the implementation of policy

3.2 家庭医生签约服务实施过程中存在的问题

3.2.1 家庭医生政策 （1）政策表面、单一化，缺乏公平性。一是在家庭医生签约服务推行初期，许多地方政府对基层医疗卫生机构提出了指定的签约率要求，但该做法对很多地区不适用，因为当时家庭医生签约服务属于新生事物，开展过程中存在服务人员不足、水平有限等问题，难免出现“签而不约”的现象；二是各地区有签约需求的人数不同，但指定的签约率决定了各社区卫生服务中心只能将签约机会给予部分居民，导致并非所有有服务需求的居民都能享受到签约服务［5］；三是目前的政策主要针对城市社区，导致部分欠发达地区的居民即使签约也无法享受到相应的服务，或者社区卫生服务中心的服务能力不足，无法形成统一、有效的工作方法［7］。由此，发达地区的签约居民优惠更多，“马太效应”的趋势反映的是政策的不公平。（2）医保支撑作用弱，资源整合轻“共赢”。政府组建医联体，目的是把三级甲等医院的医疗技术辐射到基层医疗卫生机构，让优质资源下沉，从而提升基层医疗服务水平。但基层医疗卫生机构的总额指标是按上一年度实际发生额测算，大量患者“下沉”会使医保总量超支，且医务人员的绩效分配制度并未改变，医务人员收入水平没有相应提高。（3）家庭医生激励机制不健全。根据访谈结果，一是咸宁市家庭医生每年仅接受1～2 次培训，且培训后没有设置相应的绩效激励机制，导致家庭医生积极性不高；二是家庭医生补偿机制不完善，很多社区医务人员无编制，工资由机构自行支付，而国家每年向基层医疗卫生机构的拨款较少，因此社区医务人员的工资水平普遍较低，且签约费补偿多以人头计算，无稳定绩效工资，只适用于短期签约工作。

3.2.2 家庭医生政策执行主体 （1）宣传力度不足，氛围营造不浓厚。目前，家庭医生服务政策主要还是靠社区卫生服务中心宣传，这是远远不够的，导致部分居民仍然对家庭医生制度存在误解。一方面，卫生行政部门倾向解释政策的优越性，导致在政策实际执行过程中，居民心里产生落差，对社区医务人员不理解和不信任，增加了家庭医生的服务难度；另一方面，社区卫生服务中心医务人员人力和时间有限，难以实现人员和内容的全覆盖，导致部分居民在接受宣传后仍无法理解政策的内涵和优越性。（2）服务过程不规范，落实力度不足。根据访谈结果，家庭医生主要通过5 种途径与居民签约。在这5 种途径中，存在部分社区卫生服务中心利用老年人获取信息渠道少、维权意识差的弱点，在其不知情的情况下，在开展讲座或上门服务后，代签居民家庭医生签约服务协议书，或者在服务过程中擅自减少服务项目的情况。也就是说，在高签约率的情况下签约服务却并未落到实处。在开具慢性病长处方方面，基层医疗卫生机构由于受到“一品双规”、医保资金拨付等限制，无法完全满足居民用药需求［8］。在互动反馈方面，部分家庭医生只注重服务的开展，并不关心居民的反馈，也会受工作量大的影响未能定期联系居民提供医药咨询等服务。（3）家庭医生能力不足、数量不够。全科医生数量不足是阻碍家庭医生签约服务开展的首要因素，我国现有全科医生约20.9 万名［9］，但按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23 号）的要求，平均每万居民需配备2～3 名合格的全科医生，这意味着要在2020 年前培养30 万名全科医生［10］。由此可见，我国家庭医生数量的缺口还很大，不是短时间能够补上的。除此之外，家庭医生团队成员多为近年转岗培训的临床医生［11］，医务人员的学历和技能水平偏低，加之参与培训、锻炼的机会较少，家庭医生只能做一些基础性的门诊工作，对于家庭药箱管理、家庭病床等涉及较强专业技能的工作无法开展，这一点与居民的期望存在一定差距。

表1 是否签约居民的基本情况比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of the survey results of contracted and uncontracted residents

3.2.3 家庭医生政策执行对象 （1）签约居民对家庭医生制度内涵认知存在偏差。根据问卷调查结果，21.4%的已签约居民并不知晓家庭医生签约服务，进一步交流后发现部分知晓家庭医生签约服务的已签约居民也只是根据字面意思理解“家庭医生”，认为其是提供上门服务的私人医生，对家庭医生服务的期望和要求较高。可见，居民接受政策宣传效果不佳，这可能是由家庭医生团队盲目追求签约率、对制度的推广和普及不够造成的。（2）签约居民存在物质动机。为提高签约率，部分社区卫生服务中心采用“签约送礼品”的方式吸引居民签约，告知居民只用填写个人信息且不会泄露，部分居民受利益驱动，在不了解签约利弊的情况下进行签约，使签约服务成为“过场”，造成了卫生资源的浪费。

3.2.4 政策执行环境 （1）传统观念阻碍政策执行。根据问卷调查结果，71.4%的已签约居民和61.6%的未签约居民首选社区卫生服务中心就医，二者间无统计学差异，但仍有1/3 左右的居民首选地理位置较远的二、三级医院。居民对社区卫生服务中心存在医务人员技术水平差、报销比例低、医疗环境差等传统观念，因此在患常见病时仍宁愿选择到大医院就医。可见，传统就医观念在一定程度上阻碍了家庭医生政策的执行。（2）医疗设施不齐备。调研过程中发现，由于空间不足、下拨经费较少等原因，社区卫生服务中心缺少必要的硬件设施（如CT、X 光机等），很多居民接受基本检查后需要转诊至上级医院，但转诊程序繁琐，因此部分居民经历过类似情况后便不再考虑到社区卫生服务中心就医，影响了家庭医生签约服务的开展。

3.3 家庭医生签约服务制度调试策略

3.3.1 家庭医生政策 （1）政策差异化，因地制宜。符合当地实际情况的政策是推进家庭医生服务良好实施的主要因素，政府要对本地的医疗环境、医疗体制等进行更深入地协调和探索，以保证最大限度使更多居民受益，真正实现健康中国。（2）发挥医保支撑作用。充分发挥医保的支撑作用，具体包括提高报销比例、连续计算起付线、门诊统筹按人头付费、医联体实行医保总额付费等［12］。具体来说，可以为家庭医生签约服务设置专项补助，结算原则为“超支不补，结余归己”；增加零差率基本药物的种类，扩大医疗保险的报销范围和比例［13］。（3）建立有效激励机制。一是将工作经费与家庭医生签约数量挂钩；二是可以将地方财政纳入签约服务付费的主体，既提高服务人员的薪酬，又减轻签约居民的经济负担；三是允许社区卫生服务中心根据自身情况对签约居民付费部分的签约服务费进行二次定价，以促进符合市场规律的签约服务价格的形成［8］；四是在编制、职称晋升、人员聘用、评奖推优、在职培训等方面要重点向家庭医生倾斜［14］。

3.3.2 政策执行主体 （1）加强宣传力度。家庭医生签约服务在我国属于新型卫生服务，许多居民因为字面意思误解了其真实含义，消除误解、全面推行政策不是一蹴而就的，各卫生部门应构建协同机制，共同宣传政策，最终实现社区全覆盖。（2）搭建信息化平台，规范管理。一是建立互动反馈平台，居民可以将服务体验通过网站、手机等反馈给医生，平台根据反馈信息汇总分类并下发至各医疗机构，以便整改完善；二是建立信息共享平台，使信息系统能迅速统计出医保相关数据［15］，便于进行横向和纵向分析，也方便签约居民的远程会诊、预约转诊等；三是设立家庭医生理事会，建立工作制度，对开展家庭医生服务工作定期召开研讨会，对开展过程中的尚存问题和难点进行讨论、研究及总结，提出问题，制定方案和措施，推动家庭医学服务不断向前发展。（3）加强对社区医务人员的培训，降低准入门槛。一方面，家庭医生的专业技术能力和服务水平需要提高；另一方面，要围绕基本公共卫生服务均等化的目标，放宽毕业生就业指标，优先在评优评先工作中考虑家庭医生等基层工作人员，使家庭医生社会地位得以提高，从而吸引更多人投入家庭医生的行业，更出色地担当“守门人”角色。

3.3.3 政策执行对象 （1）与时俱进，关心政策。居民要主动关心国家政策，及时获取信息，认真解读，做自身健康的“主人翁”，不应把就医流程完全寄托于医生，应掌握自身权益，如遇医生擅自减少服务项目的情况应及时与相关部门沟通协调，必要时运用法律维权。（2）找准定位，充分把握资源。居民要学会分析利弊，不要被“小恩小惠”迷惑，使自己利用好医疗资源，真正受益于政策。

3.3.4 政策执行环境 （1）观念改变从“娃娃”抓起。由于目前家庭医生签约制度主要是针对孕妇、老年人，许多卫生机构宣传时并未将年轻一代纳入宣传范围，但就医观念是从小就形成的，难以突然改变，因此“大医院才治得好病”这类观点应该使居民在年轻时就摒弃，时代不同，观念理应更新。（2）改善医疗设施。医疗设施是社区卫生服务中心进行医疗、保健、康复等工作最为重要的物质保证，是影响签约率和社区发展的重要因素之一。但目前，基层医疗卫生机构多存在经费不足的问题，要解决医疗设施欠缺的问题任重道远。

综上所述，家庭医生制度的推广和发展是新医改的必然趋势，也是当前配合分级诊疗建设、医保支付方式改革、公立医院改革、社区卫生服务改革应大力推进的配套制度［16］。通过互动模型分析，可得出家庭医生政策在执行过程中存在的诸多问题，但随着医疗事业的不断发展和备受重视，这些问题可以逐步解决，家庭医生的政策效果会更加明显。

作者贡献：张霄艳进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、论文撰写，对文章整体负责、监督管理；王雨璇进行统计学处理、结果的分析与解释、英文修订；张晓娜进行数据收集与整理，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。