重庆市基层全科医生工作满意度及其影响因素研究

邹宛均，张绍群，龚放

“保基本，强基层，建机制”是新一轮医药卫生体制改革的重点，近年来备受社会和学界关注［1］。全科医生是基层医疗卫生人才的中坚力量，其工作满意度不仅直接影响医疗卫生服务的质量和效率，也是导致医生工作倦怠甚至离职的重要原因［2］。为了维护基层全科医生队伍的稳定性，提高全科医生的工作积极性，使其真正在基层“用得好、留得住”［3］，就必须关注基层全科医生工作的满意度及其影响因素。目前我国全科医生工作满意度的研究主要集中在全科医生工作满意度的结构及其影响因素两个方面。黄术生等［4］通过验证性因子分析和结构方程模型检验从工作本身、工作回报、工作环境、医患关系、组织管理、执业环境6 个维度对全科医生工作满意度进行评价。李姝洁等［5］从领导素质、人际关系、职业声誉、能力发挥空间、单位发展前景、管理状况、绩效考核、工作环境、福利保障及报酬收入等方面考察全科医生工作满意度状况。杨明荣［6］对吉林地区13 所社区卫生服务中心的统计研究显示学历和职称对全科医生工作满意度影响明显。而纪艳等［7］对安徽省351 例全科医生调查认为年龄是工作满意度的主要影响因素。以往研究地区以我国东部经济发达地区为主，影响因素研究较多局限于人口学特征。本研究在重庆市开展对基层全科医生工作满意度及其影响因素、应对策略的全面系统调研，采用横断面调查研究方法，调查重庆市基层医疗卫生机构的全科医生工作满意度并分析其影响因素，以期为相关部门进一步加强全科医生管理、探索基层全科医生队伍建设的良性运行机制提供决策参考［8］。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用分层随机抽样的方法。于2015 年5—11 月，按70%的比例从重庆市38 个区（县）在区域发展战略五大功能区分层随机抽取了27 个区（县）。由于27 个区（县）中社区卫生服务中心和乡镇卫生院分布不均，且各基层医疗卫生机构所属临床医生数量差额明显，为保证足够的样本量和样本的代表性，以重庆市卫生信息中心提供的数据为基础，在27 个区（县)随机抽取不等数量（1～4 家）公立社区卫生服务中心或乡镇卫生院。最终将24 家社区卫生服务中心（包括国家级示范6 家、市级示范8 家、普通10 家）和34家乡镇卫生院（包括中心乡镇卫生院19 家、普通乡镇卫生院15 家）共计58 家基层医疗卫生机构作为样本单位。对样本单位调查当天在职在岗的全科医生354 例实施问卷调查。研究对象的纳入标准：基层医疗卫生机构在职在岗的全科医生。排除标准：中医、护理、检验、药剂、工勤、管理人员；重庆市2010 年招收的农村定向临床医学本科生毕业后直接进入全科住院医师规范化培训者。

1.2 研究方法 本研究采用自行设计的《重庆市基层全科医生执业状况调查问卷》进行不记名调查。问卷由62 道封闭式题目及2 个评价量表构成，包括个人基本情况、执业状况、职业规划、职业认知与素养、全科医学培训需求与现状、全科医生培训满意度评价表、全科医师工作满意度评价表7 个部分。其中与本研究相关的内容有：（1）个人基本情况，包括性别、年龄及婚姻状况。（2）执业现状，包括任职科室、每周工作量、工资年收入及工作单位类型。（3）职业认知与素养，包括学历、职称、家人对从事全科医生工作的支持程度及本人对全科医生职业的热爱度。（4）全科医生工作满意度量表。工作满意度量表的设计在参照了明尼苏达工作满意度短式量表［9］和Spector 工作满意度量表［10］的基础上，结合全科医生职业特点及前期研究成果，设计为晋升制度、报酬与福利、外部环境、领导与管理、工作内容5 个维度16 项内容。将工作满意度分为5 个等级，即很不满意、不满意、一般、满意、很满意，分别赋值1～5 分。将1～2 分即很不满意、不满意定义为“满意度较低”；3 分即一般定义为“基本满意”；将4～5分即满意、很满意定义为“满意度较高”。得分越高表示工作满意度越高。本次调查共发放354 份调查问卷，回收有效问卷338 份，问卷有效率为95.5%。

1.3 质量控制 研究设计阶段：在自行设计调查问卷的基础上结合专家咨询法，初步形成调查问卷并对调查问卷中工作满意度量表进行信度、效度检验。其中Cronbach's α 为0.872，KMO 系数为0.845。从以上结果可知，基层全科医生工作满意度量表信度和结构效度较好，可以较好地测量本文的研究内容。随后选取了4家基层医疗卫生机构（3 家公立社区卫生服务中心和1家乡镇卫生院）进行预调查，根据调查反馈及结果进一步完善调查问卷，保障了其科学性、有效性。培训阶段：邀请社会调查专家、课题负责人对招募的31 例大学生志愿者进行为期1 d 的培训，使其掌握现场调查技巧、清晰理解调查目的及问卷内容、结构。实际调查阶段：提前通过原重庆市卫生计生委将调查通知下发给各被调查单位，请求给予支持和配合。实际调查时要求调查员当场回收、核对调查问卷并签名，保证问卷的回溯性和较好的填写质量。数据录入：采用“一人录入，一人核对”的方式并在初次录入结束随机抽取了100 份问卷进行复查。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1 软件录入数据，使用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示。计量资料两组间比较采用t 检验，多组间比较采用单因素方差分析。全科医生职业满意度各维度的影响因素分析采用多元线性回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况 338 例基层全科医生中，男女比例趋于平衡接近1∶1（171/167），年龄集中在31～40 岁，95.6%（323 例）被调查对象已婚，84.3%（285例）被调查对象有人事编制。学历以专科和本科为主，各占60.3%（204 例）、36.1%（122 例）。职称以初、中级职称为主，各占64.5%（218 例）、31.4%（106 例）。工作医疗机构的类型为社区卫生服务中心的全科医生较多，占53.6%（181 例，见表1）。

2.2 基层全科医生工作满意度的总体情况 基层全科医生工作满意度总平均分为（2.75±0.83）分。从各分项得分看，仅有团队内部合作和工作的成就感两项，其平均得分超过“基本满意”但未达到“满意度较高”的程度；平均得分低于2.50 分且向满意度较低倾斜的有职业风险（2.36 分）和工资收入（2.46 分）两个项目 （见表2）。

2.3 不同特征全科医生工作满意度得分比较 不同性别、任职科室、每周工作量、工资年收入、工作单位类型、最高学历、职称、家人对于从事全科医学工作的支持程度及职业热爱程度的全科医生工作满意度评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.4 基层全科医生工作满意度的影响因素分析 将表1 中差异有统计学意义的相应特征设为自变量，在构建基层全科医生工作满意度影响因素分析的多元线性模型时，对模型整体进行了F 检验。多元相关系数R=0.674，回归方程判断系数F=108.37，P＜0.001，调整后R2=0.563。回归方程判断系数说明模型的判定系数具有统计学意义，即用这些变量可以解释全科医生工作满意度56.3%的变异。从人口学特征变量对全科医生工作满意度的影响看，可知性别（b=0.181，t=3.123，P＜0.05）对全科医生工作满意度影响较为明显。年龄与婚姻情况对全科医生工作满意度的影响不明显。工作内容中的每项变量即任职科室、每周工作量、工资年收入、工作单位类型都不同程度影响全科医生的工作满意度。其中就任职科室而言，妇产科（b=0.137，t=2.033，P＜0.05）对全科医生工作满意度影响明显，而内科、公共卫生两个变量对基层全科医生工作满意的影响并不明显。每周工作量（b=-0.004，t=-3.045，P＜0.01）对全科医生工作满意呈负向预测作用。参照乡镇卫生院而言，工作地点为社区卫生服务中心（b=0.151，t=2.652，P＜0.05）的全科医生满意度更高。从工作能力变量对全科医生工作满意度的影响中发现，针对学历而言，具有硕士学历（b=-0.330，t=2.262，P=0.024）的全科医生工作满意度低于参照组专科学历的全科医生。另 外，职 称 为 中 级（b=-0.138，t=-2.131，P＜0.05）的全科医生工作满意度高于参照组初级职称的全科医生。针对其他变量对全科医生工作满意度的影响统计结果探讨，发现家人对从事全科医生职业支持程度（b=0.112，t=3.520，P＜0.001）对其工作满意度的影响具有统计学意义，全科医生自身对职业热爱度（b=0.103，t=3.071，P＜0.05）呈正向预测作用（见表3）。

表1 不同特征全科医生工作满意度得分比较（n=338） Table 1 Comparison of the job satisfaction scores of general practitioners by basic personal characteristics

表2 338 例全科医生工作满意度情况表Table 2 Scores evaluated for specific job satisfaction items by general practitioners

表3 全科医生工作满意度影响因素的多元线性回归分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the factors associated with job satisfaction in general practitioners

3 讨论

高工作满意度表明员工对工作持有一种积极的心态，具体表现为热爱工作，积极提升自身能力，职业认同感增强等［11］。只有使基层全科医生保持较高的工作满意度，最终才有可能实现其终身为医、服务基层，当好群众“健康守门人”的职业发展愿景。因此，研究基层全科医生的工作满意度及其影响因素十分必要，本研究基于在重庆市广泛科学收集的调查数据上，对基层全科医生工作满意度及其影响因素进行了实证分析，主要结论如下：

第一，基层全科医生工作满意度总平均分为（2.75±0.83）分，未达到理论上的中等强度观测值即“基本满意”，工作满意度整体较低，其中最突出的为职业风险和工资收入。近些年以来，不断紧张的医患关系导致医生职业风险陡然增高，特别是处于基层医疗机构直面群众的全科医生感觉尤为明显。医患关系紧张不仅导致医生工作满意度下降，而且间接造成了医疗费用的上升和医疗服务质量的下降［12-13］。与较高的工作风险形成矛盾的是较低的工资收入，本文调查的全科医生平均年工资收入为4.75 万元远低于与重庆市统计局公布2016 年重庆全市城镇非私营单位就业人员平均年工资收入6.55 万元［14］。因此，有关部门和医疗机构可以就薪资体系和福利待遇入手提高基层全科医生工作满意度。值得关注的是2018-09-05 国家发展改革委出台了《关于对严重危害正常医疗秩序的失信行为责任人实施联合惩戒合作备忘录》（发改财金〔2018〕1399 号）明确提出联合各相关部门对暴力杀医伤医以及在医疗机构寻衅滋事等严重危害正常医疗秩序的失信行为进行严厉打击［15］，该政策的出台降低了医生的职业风险，对提高基层全科医生的工作满意度具有直接的良性作用。

第二，人口学特征中基层全科医生工作满意度在性别上存在明显差异，相对于女性，男性工作满意度更高。这可能由以下原因造成：（1）医生的职业特点决定，尤其是需要进行外科手术的科室，对医生本身身体、心理素质要求均较高。（2）中国传统观念的影响，男性与女性对将来从事的职业期待不同，女性更期望从事社会工作、教师等能兼顾家庭的职业。（3）职业性别歧视、女性更易处于家庭与工作的“双重负担”等社会现象的存在。

第三，工作内容变量中，本研究发现控制其他变量的情况下，随着每周工作量增多，全科医生的工作满意度呈现下降趋势。据中国医师协会在2018 年发布的《中国医师执业状况白皮书》对全国14.62 万医师的调查数据，可知二级、三级医院的医师每周工作时间均超过51 h，远远高于国家法律规定的每周40 h 的工作时间，加班频繁、单位不予法定年假是造成这一问题的主要原因［16］。过长的工作时间不可避免地导致了工作压力变大、工作满意度降低，可以通过将频率较高的临时性工作程序化、建立健全全科医生工作支持系统等方式缓解其工作压力，提高工作满意度［5］。其次，与工作内容以外科为主的全科医生满意度相比，以内科与公共卫生为主的全科医生工作满意度不存在明显差异，但是较多从事妇产科工作的全科医生工作满意度存在明显差异。相较于以外科工作为主的全科医生而言，以妇产科领域为主的全科医生更易面临患者纠纷，且服务对象不具有完全行事能力、配合度有限、工资收入偏低等情况的存在恶化了执业环境，违背了亚当斯薪酬公平理论导致“相对收入”较低，进一步加剧了对工作的不满。应积极探索改革基层医疗机构薪酬制度的顶层设计，建立灵活的、适宜的绩效考核方式，促进以医生技术劳动价值为导向的薪酬制度的建立。另外社区卫生服务中心的工作满意度明显高于乡镇卫生院，这可能是由社区卫生服务中心的环境远远优于乡镇卫生院。以对医疗机构最为重要的医疗设备配备水平为例说明，本研究调查发现虽然这58 家基层医疗卫生机构中43 家（74.1%）机构都不完全具备重庆市“示范社区卫生服务中心设备装备表”中明文规定14 项诊疗仪器，但整体情况而言社区卫生服务中心医疗设施水平远远优于乡镇卫生院。想要切实改善基层全科医生的工作环境，必然少不了财政对公共卫生服务的投入，但是在我国现行官员考核机制下，“国内生产总值（GDP）至上”的观念仍较为普遍，在有限的财政支出中更倾向于物质资本和拉动经济建设的投资，对人力资本和公共服务的建设存在边缘化的现象［17］。

第四，值得特别关注的是，工作能力因素中全科医生学历越高其工作满意度反而越低。这可能是以下原因造成的：基层全科医生职业收入与个人人力资本投资收益不成正比；本研究调查中的基层医疗卫生服务机构专科学历占比高达60.3%，学历越高对自我的职业期望越高，这使得高学历、高水平人才与职业环境无法相融合产生较大的心理落差，特别是部分条件较为艰苦的乡镇卫生院更为明显［6］。职称更高的全科医生不仅收入、福利等显性待遇更好，而且更有社会地位、单位领导重视程度等隐形优待，所以较之初级职称的基层全科医生满意度更高。另外，家人对基层全科医生的支持至关重要。乡镇卫生院工作的基层全科医生尤为突出，其中62.17%（98 例）的工作地点距自购住房100 km 以上，仅在休较长假期时回家，孩子交由长辈抚养。98 例中约占一半（48.51%）表示家人曾抱怨自己的工作地点太远带来诸多不便如孩子教育、照料父母等，希望其选择更近的医疗机构即使没有编制，或是开私人诊所、到私立医院工作等，对其造成了明显的心理压力。除此之外，对全科医生职业热爱程度与其工作满意度息息相关，即在其他条件不变的情况下，越热爱全科医生职业其工作满意度越高。如果一名全科医生充分认可自身工作的价值，就更在意治病救人的高尚信念、实现人生价值等内在回报，会对如工作环境、薪资报酬等外在回报的需求减少，因此应该加强对医生职业道德、人文素养方面的培训与引导。

本研究的局限性主要有以下方面：研究数据为2015 年的调查结果，可能与目前的现实情况存在一定的差距；现场填写的基层临床医生调查问卷的题目较多，完成一份问卷约需20 min，调查结果受调查医生的时间限制与认真程度不同的影响；调查活动组织管理不够完善、调查人员及水平的局限等因素影响致使样本量不够大。这些局限性将在后续的研究中进一步改善。

综上所述，全科医生工作满意度与性别、工资收入、每周工作量、执业科室等因素密切相关，管理者可针对这些因素给予关注，通过采取有效的干预措施提高全科医生工作满意度，是建设一支以全科医生为骨干的、高素质的基层卫生服务队伍的关键［18］。

作者贡献：邹宛均负责文章构思与设计、结果分析与解释、论文撰写及论文修订；张绍群负责质量控制与审校、对文章整体负责；龚放对文章整体负责。

本文无利益冲突。