多频稳态在感音神经性耳聋患者残余听力诊断中的价值

刘学宝 许彬彬 韩跃峰

目前对于患者听力水平评估的检查包括主观听力检测和客观听力检测。主观听力评估有传统的纯音测听（pure tone audiometry，PTA）、言语测听等；客观听力评估有的听性脑干诱发电位（ABR）、多频稳态（ASSR）等，对于可以交流和配合的患者主要行纯音测听检查；因该项检查存在主观性，因此对需进行听力评估的人群存在一定的选择性；对于不能进行交流和配合的患者（如婴幼儿及精神障碍患者）主要通过c-ABR进行听力评估；虽然该检查为客观听力评估，在一定程度上克服了主观听力检查的缺点；但因c-ABR缺乏频率特异性不能反应特定频率上听力水平，因此其临床应用也受到一定限制。近年来，ASSR作为一种兼具客观性和频率特异性的听力评估手段对患者听力评估受到了临床耳科医师的认可。此外，随着听力损失程度的增加，ASSR评估听力的阈值与纯音测听相关阈值更为接近。这些研究主要通过对比患者ASSR和PTA在0.5 Hz、1.0 Hz、2.0 Hz、4.0 Hz 4个频率的听阈均引出情况下对相关性进行研究，但是针对于听力损伤较重患者纯音测听各频率上不能完全引出的研究少之又少[1，2]。结合我科收住入院的行人工耳蜗植入的感音神经性耳聋患者的相关听力检查结果，笔者发现c-ABR未引出且部分可以配合行纯音测听患者，纯音测听各频率上也存在未引出的情况，基于上述研究背景和临床实践中的发现，笔者拟探究多频稳态在听觉脑干诱发电位未引出的感音神经性耳聋患者中的应用价值。两耳同时给予调幅调制声刺激，调制频率右耳分别为88 Hz、80 Hz、96 Hz、92 Hz；左耳分别为90 Hz、82 Hz、98 Hz、94 Hz；带通滤波大致范围为65～105 Hz，放大器增益为100 k。最后记录每一载波频率所能引出反应的最小声压级（dB HL）。

1.3 统计学分析

使用SPSS 22.0软件对数据进行分析，对不同频率听阈引出率行X2检验，对不同频率组间行单因素方差分析。

1 材料和方法

1.1 被试

选取于2016年1月1日～2018年11月14日我科行人工耳蜗植入的35例（共70耳，其中8而多频稳态各频率均未引出，共62耳纳入研究），其中男性17例（35耳），女性18例（27耳）；年龄1岁～60岁。经听性脑干诱发电位最大声强未引出的极重度感音神经性耳聋患者，经鼓气电子耳镜检查并清除外耳道耵聍及异物同时排除鼓膜穿孔等情况；经声导抗检查排除患者中耳病变情况，再经多频稳态评估残余听力，并采集0.5 kHz、1.0 kHz、2.0 kHz、4.0 kHz 4个频率上经多频稳态引出的听阈值。

1.2 测试方法

1.2.1 ABR测试 采用丹麦尔听美Otometrics Chartr EP仪器，耳机型号为ER-3A插入式气导耳机，短声（click）刺激，刺激速率为37.1 次/s。分析时间窗为20 ms，叠加次数为1024次。电极采用纽扣式，分为记录电极、参考电极以及接地电极；分别放置于前额发际、同侧乳突和眉间。电极放置前对皮肤先行75%酒精消毒皮肤，然后再用95%酒精脱脂，然后再涂抹导电糊控制各电极间电阻＜5 kΩ。Click短声ABR以80 dB nHL作为最初强度，然后行降10升5逐渐增加给声强度，至最大为97 dB nHL，为减少测试误差每个测试强度至少进行3次，记录重复性强且分化清晰的刚刚可以引起反应的V波作为反应阈值。

1.2.2 ASSR测试 采用丹麦尔听美Otometrics Chartr EP仪器，在电屏蔽隔声室中进行。患儿在自然睡眠状态下或肌肉注射苯巴比妥针催眠状态下用Nuprep磨砂膏清洁额部及枕骨后皮肤，然后将参考电极、接地电极和记录电极分别放在枕骨后、眉间和前额发际，要保证各电极电阻＜5kΩ；多频稳态给声刺激的载波的四个频率分别为0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz；然后

2 结果

2.1 不同频率上ASSR引出情况

本次研究结果中ABR未引出的感音神经性耳聋患者经ASSR检查在各个频率（0.5 kHz、1.0 kHz、2.0 kHz、4.0 kHz）上听阈值引出率见表1；在0.5 kHz频率处引出率为74.2%；在1.0 kHz频率处引出率为80.6%；在2.0 kHz频率处引出率为67.6%；在4.0 kHz处引出率为58.1%；合计引出174耳，总引出率为70.2%；经X2检验P＜0.05，即各频率引出率间差异存在显著性，在2.0 kHz处引出率最高为67.6%；在4.0 kHz处引出率最低为58.1%。

表1 ASSR在4个频率上阈值引出率

2.2 不同频率上引出阈值比较

ASSR在不同频率上引出的听阈值求平均值、标准差及95%置信区间，结果见表2。在0.5 kHz上引出阈值为100.87±9.15，其95%置信区间为（98.15，103.59）；1.0 kHz上引出阈值为107.00±9.74，其95%置信区间为（104.23，109.77）；2.0 kHz上引出阈值为107.38±10.37，其95%置信区间为（104.15，110.61）；4.0 kHz上引出阈值为110.83±14.02，其95%置信区间为（106.09，115.58）。在0.5 kHz上引出阈值均数最低为100.87 dB HL；在4.0 kHz上引出阈值均数最高为110.83 dB HL。

2.3 不同频率上引出阈值的方差分析及进一步LDS法比较

对ASSR引出的不同频率组间行方差的同质性检验P=0.68，各频率组间同质性显著；进行不同频率组间方差分析F=6.24，P＜0.01经ASSR引出听阈值的不同频率组间存在显著性差异，进一步行各频率两两方差分析（如表3）显示，0.5 kHz与1.0 kHz、2.0 kHz、4.0 kHz频率组间都存在显著性差异，其余各频率组间无显著性差异。

表3 ASSR各频率间行两两LDS法分析结果

3 讨论

虽然传统的纯音测听是评估耳聋患者听力损失程度的“金标准”[3]，但婴幼儿以及极重度感音神经性耳聋患者，由于配合能力差，主观听力检查难度大，所以客观听力检查对于这类患者残余听力评估极为重要。听觉诱发电位（auditory evoked potential，AEP）给声刺激后在患者头皮处可以记录到的听觉传导通路及各级中枢产生的电位，包括瞬态诱发电位和稳态诱发电位。瞬态诱发电位因为前后两给声刺激的时间间隔足够长，从而使每个诱发电位的波形都可以完全的表现出来；稳态诱发电位指前后两个给声刺激的时间间隔低于诱发电位的时程短，在头皮处可以记录到和刺激信号具有相同节律的诱发电位。瞬态诱发电位临床上常用的是听性脑干诱发电位（ABR）；稳态诱发电位中在临床上得到较广泛运用的是多频稳态（ASSR）。对于ABR而言一方面由于Click-ABR为复合声主要反映2.0～4.0kHz范围内听力情况[4]（但也有研究者[5]认为反映的是1.0～4.0 kHz），且缺乏频率特异性[6，7]，因此近年来兼具频率特异性及最大输出声强大等优点的ASSR在重度听力损失的评估中的作用逐渐被临床医生认可。李炬等[7]通过比较71例（127耳）经过ABR检查未引出的感音神经性患者，再通过ASSR评估结果显示0.5 kHz频率上引出率为38.40%，1.0 kHz频率上引出率为84.00%，2.0 kHz频率上引出率为46.46%，4.0 kHz频率上引出率为24.60%。郭素英等[8]对60例（120耳）同样ABR最大输出声强未引出的感音神经性耳聋患者行ASSR评估发现，0.5 kHz频率上引出率为55.8%，1.0 kHz频率上引出率为68.3%，2.0 kHz频率上引出率为46.7%，4.0 kHz频率上引出率为25.0%。研究结果与本研究和上面研究结果在趋势上大致是相同；4.0 kHz引出率都是最低的，1.0 kHz引出率都是最高的，ASSR对于ABR未引出的感音神经性耳聋患者的残余听力有一定提示作用。0.5 kHz频率上的ASSR听阈引出值明显较其他三种频率低，这与李倩庆等[7]、刘文婷等[10]及周佳霖等[11]研究结果相符合。ASSR在0.5 kHz上引出的听阈值较低可能与一下原因有关[10]：①在高频刺激信号与低频刺激信号同时发出时，高频信号会对低频信号产生一定抑制作用。②低频信号旁带较宽，导致低频信号频率特异性交差。③由于低频信号的瞬态性相对于较高频刺激信号差，导致刺激信号在刺激神经产生同步电生理反应方面较差，引出导致产生的电生理反应的幅度相对较小；④“随机共振”效应。

总之，结合以往研究与本次研究表明，感音神经性耳聋患者ABR未引出并不能等同于全聋，ASSR对ABR未引出者的残余听力的评估有一定的参考价值。基于本研究，为今后ABR未引出的感音神经性耳聋患者通过ASSR进行的残余评估，并根据残余听力的程度为这类患者行助听器配戴或者行人工耳蜗植入术选择提供参考。ASSR在一定程度上可为伪聋鉴别提供一定参考价值，此外ASSR较ABR而言具有频率特异性，可在一定程度上反应耳蜗基底膜相应频率区听力损失情况，可为不能配合行为测听的感音神经性聋患者听阈提供一定参考价值，作为临床耳科医生，要将多项听力检查结果相结合，来评估听损患者的残余听力情况。